Chyby a omyly v praxi – ani negativní alergologické vyšetření astma nevylučuje

Většina pacientů s astmatem může být dnes poměrně snadno léčena díky dostupnosti vysoce efektivní terapie. Navzdory těmto možnostem trpí potížemi více než polovina astmatiků a třetina má potíže výrazné. Nejen o důvodech tohoto neuspokojivého stavu, ale také o některých chybách v diagnostice a léčbě i potenciálu pro zlepšení v péči o astmatiky jsme hovořili s doc. MUDr. Milanem Teřlem, Ph.D., z Kliniky TRN LF UK a FN v Plzni.

Připomeňme na úvod, jak velkého počtu pacientů se problematika léčby astmatu týká?

Podle kvalifikovaného odhadu trpí astmatem kolem 5–8 % naší populace, což představuje až 800 000 astmatiků. V důsledku příchodu moderních inhalačních přípravků v 90. letech minulého století se průběh jejich onemocnění i prognóza velmi zlepšily. Dřívější léčba perorálními kortikoidy vedla k nepříjemným systémovým nežádoucím účinkům, a proto se lékaři  obávali nasazovat tuto preventivní terapii dlouhodobě. Výsledkem byly časté závažné exacerbace nemocných, které vedly k opakovaným hospitalizacím a někdy i úmrtím.

Minimalizace systémových nežádoucích účinků kortikosteroidů v důsledku inhalační aplikace umožnila dosažení dobré kompenzace u většiny z nich. V dnešní době již nejsou těžké exacerbace vyžadující hospitalizaci astmatiků příliš časté. Moderní inhalační léčba dokáže více než 95 % astmatiků teoreticky zbavit téměř všech jejich potíží a do značné míry u nich i zabránit nepříznivému vývoji nemoci. V kontrastu s potenciálem léčebných možností je ovšem klinická realita, kdy více než polovina astmatiků nemá astma pod kontrolou.

Jaké příčiny stojí za tímto neuspokojivým stavem?

Existují dva hlavní důvody. Jedním z nich jsou problémy při užívání inhalačních forem léků. V tomto případě nejde jen o nedostatečnou compliance, tedy samotné užívání léků, ale hlavně špatnou techniku aplikace inhalačních přípravků, v jejímž důsledku velmi klesá efektivita podané terapie. V praxi navíc často dochází ke scénáři, kdy lékař nemocnému, který si stěžuje na dechové potíže, automaticky zvýší dávkování dlouhodobé inhalační terapie, aniž by nejprve pátral po tom, zda ji pacient vůbec správně aplikuje.

Možností chyb v inhalační technice je totiž velmi mnoho a dopouštějí se jich při edukaci pacientů i samotní lékaři. Když v USA zkoušeli u skupiny internistů praktickou dovednost aplikace sprejů, pouze 5 % těchto lékařů při demonstraci neudělalo žádnou chybu. K lepší kontrole astmatu tak v praxi často není třeba změna farmakoterapie, ale postačí úprava inhalační techniky nebo změna inhalačního systému u daného pacienta.

A co je tím druhým zásadním důvodem nedostatečné dlouhodobé kontroly astmatiků?

Lékař pečující o astmatika by se neměl spokojit pouze s preskripcí inhalační terapie, ale měl by se za pomoci důkladné anamnézy a následných vyšetření snažit zjistit event. odstranitelnou zevní příčinu vzniku dechových potíži, na což se někdy zapomíná. Pokud je astmatik v péči pneumologa, doporučuje se vždy v rámci iniciální diagnostiky provést i alergologické vyšetření. Jestliže je vyšetření základních alergenů negativní, navzdory tomu, že má pacient typické potíže, měl by alergolog ještě pátrat po méně frekventních alergenech, které mohou být vázané na pracovní profesi (plísně, exotická dřeva, některé chemické látky v průmyslové výrobě), popř. na neobvyklé koníčky či domácí mazlíčky. Vedle důkladné pracovní anamnézy lze provádět i specifické provokační testy. Zjištění příčiny astmatu tak někdy spíše připomíná detektivní pátrání.

Jak důležitá je pro diagnostiku astmatu přítomnost alergie?

Je významná, ale její nepřítomnost diagnózu astmatu nevylučuje. Připomeňme, že podstatou astmatu je chronický, většinou eozinofilní zánět průduškové stěny, na jehož vzniku a rozvoji se podílejí vrozené dispozice a četné vlivy prostředí, z nichž významná bývá právě expozice alergenům. Představa, že pacient s dechovými potížemi a nízkou hodnotou celkového IgE nemá alergii a tím pádem příčinou jeho příznaků není astma, je však mylná.

O jakou formu astmatu jde v tomto případě?

I když u většiny nemocných je dominujícím znakem přítomnost výrazné alergie, řada pacientů s bronchiální hyperreaktivitou a příznaky astmatu může mít negativní alergologické vyšetření, protože trpí nealergickým eozinofilním astmatem.

U kolika procent nemocných se dá o této formě uvažovat?

Přibližně u 10–15 % astmatiků. Typickým představitelem těchto pacientů s příznaky astmatu, výraznou eozinofilií a negativním alergologickým vyšetřením je žena čtyřicátnice, která nikdy neměla žádnou alergii, resp. atopii, u níž se objeví rychle progredující dechové potíže, často doprovázené nosní polypózou a intolerancí kyseliny acetylsalicylové nebo jinými NSA. Tato kombinace příznaků bývá také označována jako Samterova trias a mívá sklon k těžkému průběhu astmatu, horší odpovědi na tradiční inhalační léčbu, někdy nabývá autoimunitních rysů. Z této skupiny se často rekrutují pacienti s obtížně léčitelným astmatem. Proto se při diagnostice nesmí zapomínat na vyšetřování nejen alergie, ale i eozinofilie.

Nealergické astma však může být v rámci diferenciální diagnostiky zaměněno i za jiné diagnózy. Které to jsou nejčastěji?

U osob nad 50 let, u nichž se rozvinou dechové potíže a nemají alergickou anamnézu, je často zvažována hlavně kardiální příčina anebo – zvláště u kuřáků – CHOPN. Pokud pacienti mají nadváhu či obezitu, bývají respirační příznaky přisuzovány zvýšené hmotnosti a fyzické dekondici. Na to, že ve skutečnosti mají neléčené nealergické astma, se mnohdy přijde po 5–10 letech trvání jejich dechových potíží, přitom nasazení anti astmatické terapie jim přinese poměrně rychlou a výraznou symptomatickou úlevu. Proto by lékaři měli mít na paměti, že astma nemusí mít vždy klasický alergický průběh a někdy může být zaměňováno i za jiné diagnózy.

Jak správně postupovat u nemocného s podezřením na astma?

U takového pacienta by se měl diagnostický proces následující po zevrubné anamnéze skládat ze 3 kroků. Nejprve je nutné důsledným funkčním vyšetřením plic diagnostikovat a objektivizovat vlastní nemoc, tedy přítomnost astmatu. U nemocného, který si stěžuje na to, že se u něj potíže vyskytují jen v určitých situacích nebo za určitých podmínek, je možno diagnózu potvrdit nespecifickými či dokonce specifickými bronchoprovokačními testy. Za druhé by u všech pacientů měla mít provedena vyšetření směřující k objektivizaci eozinofilie. Dnes to lze provést poměrně snadno a neinvazivně pomocí tzv. FENO vyšetření (koncentrace vydechovaného oxidu dusnatého). Má-li pacient typickou anamnézu, ale nesplňuje všechna funkční diagnostická kritéria, může v diferenciální diagnostice FENO test velmi pomoci, protože odhalení eozinofilie potvrdí diagnózu astmatu. Třetím krokem je provedení alergologického vyšetření, jež se kromě první diagnostiky doporučuje provádět i při zhoršení stavu z nejasných příčin. Z praktického hlediska je důležité a klíčové, aby se FENO test provedl ještě před nasazením dlouhodobé preventivní léčby, která by výsledky pozdějšího FENO vyšetření zkreslila. Naproti tomu odklad alergologického vyšetření je možný.

Základem léčby diagnostikovaného astmatika je protizánětlivá preventivní léčba inhalačními kortikosteroidy, které mají mnohem lepší bezpečnostní profil než perorálně podávané formy, přesto ani tato terapie není bez rizika…

V této souvislosti je třeba upozornit, že každá dlouhodobá léčba inhalačními kortikosteroidy (IKS) má riziko vzniku nežádoucích účinků, a to tím více, čím více se zvyšují jejich dávky. Proto je snahou při léčbě nastavit co nejnižší dávku, která by ještě umožňovala kontrolu onemocnění. Z toho důvodu se u dlouhodobě stabilizovaných pacientů doporučuje zvažovat deeskalaci terapie. Existují však důkazy o tom, že v klinické praxi u nemalého procenta pacientů stále dochází k přeléčování, což se odráží nejen ve zvýšeném riziku nežádoucích účinků kortikoterapie, ale i ve zvýšených nákladech na léčbu.

Podle čeho lze prakticky poznat, že u pacienta je možné provést deeskalaci léčby?

O deeskalaci by se mělo uvažovat u nemocných, kteří nemají minimálně půl roku na aktuální neměnné léčbě žádné exacerbace, žádné denní (ani ponámahové) potíže, nebudí se v noci a mají normální plicní funkce, zjednodušeně řečeno jejich astma je plně pod kontrolou. Pokud lékař k deeskalaci přistoupí, měl by ovšem dbát na dobré načasování následných kontrol, které umožní odhalit již přílišné snížení. Z počátku se doporučují kontroly minimálně po dvou měsících, po stabilizaci pak stačí jednou za půl roku.

Jak by se mělo naopak postupovat, jestliže nízké nebo střední dávky inhalačních kortikosteroidů již nestačí ke kontrole astmatu?

Z důvodu rizika lokálních i systémových nežádoucích účinků se u těchto pacientů zvyšování dávek IKS nedoporučuje. Preferuje se naopak kombinační terapie s léky, které potencují efekt steroidů (jako lék 1. volby je doporučován inhalační β2-agonista s dlouhodobým účinkem – LABA). Uvádí se, že přidání LABA k léčbě IKS má stejný efekt jako zdvojnásobení dávky steroidů. Další přidanou hodnotu pak přináší fixní kombinace těchto látek v jednom inhalátoru.

Proč je nevýhodné podávat kombinaci inhalačního kortikosteroidu a LABA odděleně ve dvou inhalátorech?

Pokud jsou v běžné praxi oba léky u astmatiků podávány odděleně, hrozí jim předávkování LABA. Pacienti totiž po užití inhalačních steroidů nevnímají žádný bezprostřední symptomatický efekt, zatímco po LABA cítí úlevu svých potíží a mají proto tendenci užívat pouze LABA v roli úlevového léku. To se týká zvláště formoterolu, jehož bronchodilatační účinek nastupuje rychle. Opomíjení IKS vede ovšem k obnovení eozinofilního zánětu, zvýšení bronchiální hyperreaktivity a zvýšené potřebě úlevové léčby. Tím se bludný kruh uzavírá – dochází k předávkování LABA, což vede k nežádoucím, především kardiovaskulárním účinkům. Proto by se měla preferovat fixní kombinace, která využívá kombinaci formoterolu a IKS (tzv. režim SMART), před samostatným podávání obou léků. Tato strategie díky účinku IKS dlouhodobě potlačuje bronchiální eozinofilní zánět a snižuje riziko exacerbací, ale současně v důsledku přítomnosti rychle účinných LABA slouží i jako úlevová terapie při akutních potížích.

Zdá se, že používání režimu SMART je pro nemocné se špatně kontrolovaným astmatem ideální dlouhodobou léčbou. Je nejen jednodušší na aplikaci, což přispívá ke zlepšení adherence, ale také brání rozvoji bronchiálního zánětu a zároveň působí rychlou bronchodilataci. Potřebují pacienti k tomu ještě předepsat krátkodobě účinkující sympatomimetika?

Nikoli. V souvislosti s indikací režimu SMART je z praktického hlediska důležité, aby lékař astmatikovi předepsal pouze fixní kombinaci formoterolu a IKS bez dalšího úlevového přípravku, tedy bez krátkodobě účinkujícího β2-agonisty (SABA) a poučil jej, že v případě akutních potíží má pro úlevu použít jen inhalátor s fixní kombinací, protože tento postup mu nejen uleví při akutní dušnosti, ale současně působí preventivně. Použití krátkodobě účinkujícího β2-agonisty jde naopak proti filozofii SMART režimu. Může se však stát, že pneumolog nebo alergolog astmatikovi předepíše pouze fixní kombinaci formoterolu a IKS, ale pacient si k tomu ještě u praktického lékaře vyzvedne SABA, protože je na něj zvyklý. Proto je v tomto případě velmi důležité nemocnému pečlivě vysvětlit princip fungování SMART strategie.

Jaký vývoj lze podle vás v blízké budoucnosti očekávat v oblasti farmakoterapie astmatu a jakou mohou nové léky sehrát roli ve zlepšení celkové péče o astmatiky?

Také v léčbě astmatu probíhá výzkum a vývoj nových léků a podobně jako v jiných oblastech i zde přicházejí postupně do praxe účinné biologické přípravky určené především pro pacienty s obtížně léčitelným astmatem. Rád bych však při této příležitosti připomněl, že astma je již v dnešní době poměrně dobře léčitelná diagnóza a že potenciál paušální stupňovité inhalační léčby by měl stačit ke kontrole cca 95 % astmatiků. Naplnění tohoto potenciálu pak v běžné praxi nejčastěji brání špatná inhalační technika a nedostatečná adherence pacientů k léčbě, což je příčinou toho, že kontroly onemocnění v praxi nedosahuje ani polovina astmatiků. Reálnému zlepšení péče o astmatiky by tak pomohla jejich cílená, osobnosti a intelektu přiměřená edukace a motivace k dodržování zásad paušální stupňovité inhalační terapie.

Pokud byste měl zhodnotil úroveň péče o astmatiky v České republice, jak byste ji popsal?

Navzdory uvedeným rezervám v diagnostice i terapii se celkově dá říci, že úroveň péče o astmatiky je v České republice jedna z nejlepších na světě. Důvodem je mimo jiné velká tradice alergenové imunoterapie v českých zemích, a to přesto, že se tato terapie až do roku 2017 neobjevovala v mezinárodních doporučeních GINA. I když je alergenová terapie indikovaná hlavně u pacientů s alergickou rýmou, ukazuje se, že při včasném nasazení snižuje u nemocných riziko přechodu do astmatu nebo zpomalí jeho progresi. Další výhodou našeho systému péče o astmatiky je velký počet alergologů a přímý přístup pacientů ke specialistům – alergologům a pneumologům. Kromě toho, díky České iniciativě pro astma, existuje u praktických lékařů relativně dobré povědomí o tom, že astmatik by měl být vyšetřen specialistou, a proto se jejich odesílání alergologovi či pneumologovi většinou nebrání.

A co byste kolegům vzkázal na závěr?

Praktičtí lékaři by měli odeslat ke specialistovi všechny pacienty, kteří mají respirační potíže, jež je omezují v běžném životě. Specialisté by pak měli každého astmatika, který má špatnou kontrolu astmatu vyžadující dlouhodobou léčbu systémovými kortikoidy nebo nutnost jejich častého podání, odeslat do centra pro těžké astma.

Tomáš Novotný