Sezónní variabilita krevního tlaku – jak k ní přistupovat při léčbě hypertenze?

Krevní tlak (TK) je hodnota značně variabilní, což může činit potíže při diagnostice i terapii hypertenze. Mění se s každým srdečním cyklem, v průběhu dne, od návštěvy lékaře k další návštěvě – ale také sezónně. Jaké změny TK prodělává v závislosti na ročním období? Je třeba s tím počítat při indikaci léčiv? A pokud ano, jakým způsobem a kdy je nutné terapii upravit tak, aby z ní pacient co nejvíce profitoval?

V klinické medicíně se obvykle nezjišťuje variabilita TK takzvaně „tep od tepu“, tedy mezi jednotlivými srdečními cykly. Experimentální metody, které se přesně tímto zabývají, však samozřejmě existují – známá je zejména Peňázova metoda pojmenovaná podle svého brněnského autora. Variabilitu cirkadiánní lze sledovat pomocí 24hodinových metod měření TK i ambulantně; pokud se opakovaně během návštěv měří TK v ordinaci, lze ze změn také leccos vysledovat.

O tzv. sezónní variabilitě existuje nemalé množství epidemiologických dat. Je všeobecně známo, že v horkém letním počasí hodnoty TK klesají, zatímco v zimním období jsou vyšší. V klinické medicíně se však přesný rozsah těchto sezónních změn neměří a neexistují ani žádné studie, které by je detailněji popisovaly.

V zimě se tlak zvyšuje, v létě je nižší

Mezi hlavní patofyziologické mechanismy způsobující zimní vzestup TK patří termoregulace a snížené pocení. Termoregulačními mechanismy totiž dochází k periferní vazokonstrikci, což je z logiky věci spojeno s nárůstem periferní cévní rezistence; zvyšuje se však také tepenná tuhost. V chladu dochází k vyšší aktivaci sympatického nervového systému a výraznější sekreci noradrenalinu. Zvyšuje se také aktivita systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS). Nižší pocení je spojeno s menšími ztrátami sodíku, a tedy i s nárůstem objemu tělesné vody. Ovlivněna je i endokrinní regulace; dochází ke zvýšení sekrece hormonů závislých na délce doby bez denního světla, jako jsou růstový hormon, adrenokortikotropní hormon či prolaktin.

Je zajímavé a do značné míry překvapivé, že se sezónní změny týkají i aortální tepenné tuhosti, což potvrdila jedna studie původem z Itálie. Ta vyšetřovala přes 700 hypertoniků v různých fázích roku a zjistila, že důležitým prediktorem aortální tepenné tuhosti je – kromě těch známých jako věk, aortální systolický TK, tepová frekvence či chronické onemocněné ledvin – také počet hodin slunečního svitu, a to v tom smyslu, že čím více hodin slunečního svitu, tím menší aortální tepenná tuhost (Di Pilla M et al., PLOS One 2017).

Svůj podíl na vzestupu TK v zimním období má zřejmě i životní styl. Zima je spojena s delším spánkem, sníženou pohybovou aktivitou a větším příjmem tuků, což obojí vede k přibývání na váze. V zimních měsících se zhoršují kloubní a vertebrogenní potíže; tento problém opět vede k tomu, že se pacienti méně pohybují. I respirační infekty, které jsou pro zimu typické, mohou vést k alarmové reakci organismu a tím ke zvýšení TK. Negativní asociace mezi teplotou a hodnotou TK je silnější u starších pacientů.

Vliv ročního období na noční tlak je opačný

Účinek zimy na zvýšení TK je zprostředkován především venkovní teplotou. Menší roli, avšak v některých studiích významnou, hraje vnitřní teplota v místnosti, kde probíhá vyšetřování, a také teplota tělesná. Je třeba si uvědomit, že zimní období je obecně spjato s vyšší mortalitou; tento vzestup byl popsán v oblastech s teplým i studeným klimatem, přičemž nejnižší vzestup zimní mortality je pozorován v oblastech poblíž rovníku. Pokles teploty o jeden stupeň je spojen se zhruba jednoprocentním nárůstem mortality. Může být nárůst počtu úmrtí v zimě spojen se zvýšením TK? Zdá se, že částečně ano.

Metaanalýza 47 studií provedených mezi 856 000 jedinci, z nichž 39 % bylo léčeno pro hypertenzi, ukázala, že pokles TK v letním období je nejvýraznější u systolického TK při měření v domácím prostředí a jde průměrně o 6 mm Hg. V ordinaci je změna o něco menší, cca 5,6 mm Hg. Zajímavé je, že noční TK je v letním období naopak o něco vyšší – průměrně asi jen o 1 mm Hg, ale i toto nízké číslo je vzhledem k ohromnému počtu zkoumaných pacientů signifikantní (Kollias A et al., J Hypertens 2020).

Proč je noční TK v létě zvýšený? Souvisí to zřejmě s kvalitou a délkou spánku, který je v létě často přerušován teplem. Druhým vysvětlením je, že organismus kompenzuje nižší denní TK a přispívá tak k lepší perfúzi ledvin. Variabilita TK měřená směrodatnou odchylkou během ambulantního monitorování je větší v zimě; v létě je TK stabilnější – a to bez závislosti na konkrétních hodnotách.

Jedna ze studií, které se nějakým způsobem sezónnosti TK věnovaly, ukázala zajímavou korelaci u nemocných s diabetem 2. typu – změny hodnot TK podle ní velmi přesně kopírují změny v hodnotách albuminurie u těchto nemocných. Práce byla provedena mezi 430 nemocnými a v každém ročním období bylo vyhodnoceno přes pět tisíc vzorků moči (Wada Y et al., Diabet Med 2011).

Pevná doporučení neexistují

Zajímavá je také práce britských autorů, kteří zpracovali data od více než 16 000 jedinců sledovaných na klinice pro hypertenzi ve skotském Glasgow. Sledované osoby byly rozděleny na citlivé a necitlivé vůči vlivům teploty. Ukázalo se, že jedinci na teplotu citliví měli průměrný vzestup TK o 2,1 % při návštěvě v chladnějším období. Tito jedinci – celkem cca 3 000 osob – měli větší vzestup TK s věkem než pacienti k vlivům teploty necitliví a jejich celková mortalita byla v průběhu 35 let dlouhého sledování cca o 35 % vyšší oproti druhé skupině (Aubinière-Robb L et al., Hypertension 2013). Je však pravdou, že žádná jiná studie neprokázala, že by zvýšení mortality v zimě bylo úměrné zvýšení TK, takže zobecnění závěru je poměrně problematické.

Ohledně sezónní variability neexistují žádná pevná doporučení, přesto je však třeba myslet na to, že tento jev má svůj klinický význam. Ortostatická hypotenze v létě nebo vzestup TK v chladném počasí mohou být považovány za možný důsledek sezónní variability TK; je však třeba vyloučit také jiné příčiny, v létě zejména dehydrataci a v zimě špatnou adherenci k léčbě. Důležitou metodou ke zjištění sezónních změn je domácí měření TK, standardizovaným způsobem prováděné poučeným pacientem. Změny TK se mohou týkat také osob, které cestují do oblastí s velmi rozdílnou teplotou, na což je třeba pamatovat při léčbě (Stergiou GS et al., J Hypertens 2020).

Kdy uvažovat o změně léčby?

Co se týče změn v terapii, je možné postupovat pouze empiricky. Redukce léčby v horkém počasí by měla být zvážena zejména v případě, že má nemocný příznaky potenciálně spojené s příliš nízkým TK, jako je například motání hlavy či ortostatická hypotenze. Je-li systolický TK nižší než 110 mm Hg, je vhodné uvažovat o redukci léčby rovněž u jedinců asymptomatických.

Při redukci je třeba začít lékem, který se jeví jako nejméně indikovaný vzhledem ke komorbiditám konkrétního pacienta – v horkém počasí se typicky nabízí snížení dávky diuretika, popřípadě jeho úplné vynechání. Po redukci terapie je vhodné TK zkontrolovat měřením mimo ordinaci. Příliš časté změny léčby nepřinášejí užitek; je třeba pamatovat na to, že hodnoty TK fluktuují poměrně běžně a malé výchylky změnu terapie obvykle nevyžadují. Nemocného je nutné informovat o tom, že při nástupu chladného počasí může dojít k opětovnému vzestupu TK, kdy bude potřeba léčbu znovu upravit.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na virtuálním XIX. sympoziu arteriální hypertenze, konaném 7. 4. 2021, přednesl:
prof. MUDr. Jan Filipovský, CSc.
II. interní klinika LF UK a FN Plzeň