Antitrombotická farmakoterapie u pacientů s koronárním syndromem a současně fibrilací síní

V úvodu svého sdělení osvěžuje M. Šramko auditoriu u monitorů a displejů správnou terminologii v kontextu kombinované léčby, o níž bude dále hovořit, s připomínkou: „Ono se v těch zkratkách totiž často chybuje.“ Takže: léky používané k „ředění krve“ (neboli zamezení vytváření trombu) se nazývají antitrombotika – patří sem látky uplatňující svůj účinek proti krevním destičkám (z těch perorálních je to kyselina acetylsalicylová – ASA a inhibitory receptorů P2Y12, jako je klopidogrel a tikagrelor). Kombinují-li se tyto dva léky, hovoříme o duální protidestičkové léčbě (DAPT). Zatímco pro kombinaci protidestičkového léku (většinou klopidogrelu) s perorálním antikoagulanciem – OAC (z perorálních primárně přímým perorálním antikoagulanciem – DOAC nebo warfarinem) se používá zkratka DAT (duální antitrombotická terapie) a při kombinaci perorálního antikoagulancia s inhibitory P2Y12 a ASA zkratka TAT (triple therapy).

Proč vůbec u osob s akutním koronárním syndromem přistupovat ke kombinované léčbě?

Z odborné literatury a registrů je známo, že 5–10 % pacientů podstupujících perkutánní koronární intervenci (PCI) má současně fibrilaci síní (FS) nebo jinou indikaci k OAC (Choi H-I et al., J Am Coll Cardiol Cardiovasc Interv 2017;10:1075-85) a že u pacientů s FS je samotná protidestičková léčba k prevenci tromboembolických příhod oproti OAC nedostatečná (Van Walraven C et al., JAMA 2002). A také je samotná OAC nedostatečná pro prevenci trombózy ve stentu oproti DAPT (Leon MB et al., N Engl J Med 1998). „A právě proto musíme tyto léky kombinovat,“ říká M. Šramko a pokračuje ve výkladu: „Je ovšem též známo, že přidání jednoho protidestičkového léku k antikoagulaci zvyšuje u pacienta riziko krvácení o 20–60 %, a pokud kombinujeme duální protidestičkovou léčbu s antikoagulancii, tak se to riziko krvácení zvýší o 200–300 %. Riziko závažného krvácení při triple terapii je 4–12 % za rok.“ Což jistě není právě zanedbatelné! „Závažné krvácení u nemocného po infarktu myokardu přitom zvyšuje riziko mortality až pětinásobně,“ osvětluje dále M. Šramko s odkazem na data autorů Kumbhani DJ et al. (J Am Coll Cardiol 2021). A dále říká: „Až donedávna jsme úplně přesně nevěděli, jak tyto léky konkrétně kombinovat, jak dlouho tuto léčbu podávat a s jakou intenzitou. Naštěstí bylo v posledních šesti letech publikováno několik velkých randomizovaných studií, které na některé z těchto otázek částečně odpověděly.“

Jako první, pionýrské klinické hodnocení byla provedena menší studie WOEST, která však dle přednášejícího byla velmi důležitá – vůbec jako první testovala bezpečnost konceptu triple terapie versus duální léčby (Dewilde JWM et al., Lancet 2013). Bylo v ní samozřejmě zjištěno, že u méně intenzivní antikolagulace nebo antitrombotické léčby je méně krvácení, nebyl však rozdíl v ischemických endpointech.

Od menších studií k větším

Největším projektem (n = 4 614) byla studie AUGUSTUS (s DOAC apixabanem) s pacienty podstupujícími PCI, kteří měli zároveň indikaci k antikoagulační léčbě (nejčastěji z důvodu FS) – zařazené subjekty byly randomizovány jednak k TAT a jednak k duální léčbě (nejčastěji s klopidogrelem), navíc s randomizací k antikoagulační léčbě apixabanem nebo warfarinem. „Díky tomu se poprvé dalo posoudit, nakolik k redukci závažného krvácení přispívá koncept založený na podávání přímých perorálních antikoagulancií a nakolik přispívá vysazení kyseliny acetylsalicylové. A ukázalo se, že režim založený na apixabanu snižuje oproti režimu založenému na warfarinu riziko závažného krvácení až o 31 %. A také se ukázalo, že pokud se vysadí kyselina acetylsalicová, sníží se riziko závažného krvácení asi o polovinu.“ Ne nezajímavé je také to, že incidence závažného krvácení činila u kombinace s apixabanem (nejčastěji s klopidogrelem) 7 %, zatímco při kombinaci warfarinu s ASA a inhibitorem P2Y12 bylo riziko závažného krvácení až 18 % (Lopes RD et al., N Engl J Med 2019). „Tato studie také ukázala, že kombinace s apixabanem vedla k nižší incidenci kombinovaného endpointu úmrtí nebo hospitalizace, přičemž většinou šlo o redukci hospitalizací,“ dodává M. Šramko s pohledem na příslušné grafy na obrazovce.

A následně obrací pozornost sledujících posluchačů k odborným doporučením pro kombinovanou léčbu těchto pacientů: „I na základě této zásadní studie se v roce 2018 se změnila doporučení Americké kardiologické společnosti – do té doby byla u nemocných po koronární intervencí při infarktu myokardu s fibrilací síní standardem triple terapie a až poté se identifikovali pacienti, kteří měli velmi vysoké riziko krvácení, nejčastěji podle skórovacích systémů.“ Avšak zmiňuje také, že například skóre HAS-BLED nebylo v kontextu triple terapie dobře validováno, protože tato léčba je sama o sobě nejvýznamnějším rizikovým faktorem krvácení a další zahrnuté faktory takovou prediktivní váhu nemají. „Standardem tedy byla triple terapie a jen u pacientů s vysokým rizikem krvácení se měla zvážit duální léčba,“ pokračuje v přenášce M. Šramko: „I díky studii AUGUSTUS je dnes standardem duální léčba a pouze u pacientů, kteří mají vysoké riziko trombotických příhod, je indikována triple terapie, a to jen na nezbytně dlouhou – nebo krátkou – ­­dobu. Obvykle to je jeden měsíc, neboť ze studií se ví, že právě první měsíc je z pohledu ischemických příhod nejrizikovějším obdobím.“

Doporučení z obou stran Atlantiku

Dále autor sdělení upozorňuje na další důležitý aspekt – po prvním měsíci by se neměla automaticky léčba vysazovat ani redukovat, ale pacient by se měl vyšetřit a mělo by se posoudit, zda se u něj vyskytly krvácivé nebo ischemické příhody. Měl by se u něj vyhodnotit krevní obraz a též to, zda u něj nedochází třeba k nějaké mikroskopické hematurii. A pak posoudit, jestli se bude pokračovat v triple terapii nebo v duální léčbě. „Triple terapie by se měla zvážit zejména u pacientů s rizikovou koronární anatomií a například u těch, jimž se zaváděl koronární stent do kmene levé věnčité tepny, do poslední patentní tepny či po implantaci většího počtu stentů,“ komentuje erudovaný kardiolog a odkazuje na zmíněná americká doporučení (Angiolillo DJ et al., Circulation 2018), která dle jeho slov postupně reflektují i doporučení Evropské kardiologické společnosti v různých expertních konsenzech a zanedlouho s velkou pravděpodobností i závěry dalších evropských doporučení.

V závěru svého sdělení M. Šramko vše důležité shrnuje: „U pacientů s koronárním syndromem a současně fibrilací síní je standardem duální léčba po dobu 12 měsíců, a to přímým perorálním antikoagulanciem a inhibitorem P2Y12 – nejčastěji klopidogrelem – a poté monoterapie přímým perorálním antikoagulanciem. Triple terapie se podává pouze velmi rizikovým pacientům. V kombinované léčbě preferujeme vždy přímá perorální antikoagulancia, není-li nějaká speciální indikace k warfarinu. A je důležité zmínit, že pokud se používá přímé perorální antikoagulans i v kombinované léčbě, mělo by se podávat v dávce dle SPC, která byla validována ve velkých studiích pro prevenci tromboembolických příhod. A nesmíme ani zapomenout do kombinace přidat inhibitor protonové pumpy ke snížení rizika žaludečního krvácení.“

(red)