Cerebrovaskulární aspekty fibrilace síní z pohledu kardiologa i neurologa

O současném stavu i perspektivách vývoje dopadů a především prevence cerebrovaskulárních příhod, souvisejících s fibrilací síní (FS), pohovořili před kamerami a mikrofony MUDr. Daniel Šaňák, Ph.D., FESO, z Komplexního cerebrovaskulárního centra a Neurologické kliniky LF UP a FN Olomouc s MUDr. Jiřím Orságem, Ph.D., z III. interní kliniky – nefrologické, revmatologické a endokrinologické stejného zdravotnického zařízení.

„Je známo, že hlavním rizikovým faktorem fibrilace síní je věk pacienta, nicméně k jejímu vzniku a progresi významně přispívají i některé modifikovatelné rizikové faktory, jako je obezita, chronické onemocnění ledvin, lipidový profil či kardiovaskulární obtíže typu srdečního selhávání, postižení věnčitých tepen i vaskulárních onemocnění,“ pronáší na začátku diskuse D. Šaňák a prezentuje zdroj těchto informací (Hindricks G et al., Eur Heart J 2020). Internista J. Orság přitaká: „Což je v souvislosti s odborníky očekávanou epidemií této arytmie dobrá zpráva, dává nám totiž možnost vůči ní a s ní spřaženým komplikacím intervenovat, a to na úrovni primární nebo sekundární prevence.“ Co se ischemické cévní mozkové příhody (iCMP) týká, její nejčastější příčinou jsou kardioembolizace (Král M et al., Cesk Slov Neurol N 2016) a dle stejného zdroje mají pacienti s FS po iCMP i těžší neurologické postižení a hrozí u nich i vysoké riziko recidivy, navíc s vyšší mortalitou (až o 30 %) – a nejčastější příčinou kardioembolizace je právě FS (Bartels C et al., Stroke Rehabilitation 2016).

Jak ven ze začarovaného kruhu?

V primární nebo sekundární prevenci je tak pochopitelně zásadní především detekce srdeční arytmie! „A ještě zásadnější je způsob její realizace, rutinní EKG při příjmu pacienta po kryptogenní ischemické cévní mozkové příhodě odhalí jen asi 3 % paroxysmálních fibrilací síní, zatímco 7denní holterovský monitoring více než 12 % a 30denní holter až 16 %,“ zdůrazňuje D. Šaňák (samozřejmě s oporou tvrdých dat k těmto údajům: Jabaudon D et al., Stroke 2004; Stahrenberg R et al., Stroke 2010; Gladstone DJ et al., N Engl J Med 2014). Koneckonců i odborná doporučení Evropské kardiologické společnosti (Hindricks G et al., Eur Heart J 2020) lékaře nabádají, aby u osob po iktu (nebo i tranzitorní ischemické atace – TIA) bez dříve známé FS po této arytmii pátrali, přenosnými nebo i implantabilními monitory srdečního rytmu. A je-li FS zachycena, je nutno pacienta antikoagulovat a (dle guidelines i zdroje Diener HC et al., Eur Heart J 2017) by se měla v sekundární prevenci iCMP upřednostňovat před antagonisty vitaminu K (VKA) přímá perorální antikoagulancia (DOACs).

„Ovšem, i přesto, že máme k dispozici účinná a bezpečná léčiva, i při moderní antikoagulaci u některých nemocných přetrvávají problémy a pochyby,“ zapojuje se do diskuse opět J. Orság: „Vidíme to mimo jiné u typických interních pacientů s fibrilací síní – u nich se totiž rizikové faktory pro tromboembolismus a krvácení mnohdy překrývají. Často jsou vyššího věku, trpí hypertenzí a jinými závažnými komorbiditami, a tak u nich lékaři občas s podáním antikoagulancií váhají.“ Poměrně zbytečně, data z registrů (Patti G et al., J Am Heart Assoc 2017) totiž ukazují, že se stoupajícím věkem vzrůstá riziko iCMP více než riziko krvácení při antikoagulaci (a že benefit z této léčby je dokonce nejvyšší u velmi starých osob). A k léčbě jsou i evidence – DOACs byla v rámci registračních studií též zkoušena na nezanedbatelných kohortách starších pacientů (Karamichalakis N et al., J Geriatr Cardiol 2016), vždyť například v apixabanové studii byl střední věk 70 let a 31 % zařazených subjektů bylo dokonce starších 75 let (v obou větvích).

Žádné strachy!

Nejen věk, ale ani fragilita pacienta (daná jeho sníženou silou, vytrvalostí a orgánovou dysfunkcí) by samy o sobě neměly být vylučujícím kritériem antikoagulace, jak již publikovali Čihák R et al. (Cor et Vasa 2018). „A je poměrně překvapující, že ani nízká tělesná hmotnost pacienta, která nás také někdy od antikoagulace odrazuje,“ ozývá se D. Šaňák a J. Orság prezentuje podpůrné údaje (Hohnloser SH et al., Circulation 2019) – ve studii ARISTOTLE byla účinnost apixabanu konzistentní i u osob s hmotností ≤ 60 kg (n = 1 985) a krvácivých komplikací měli oproti léčbě warfarinem významně méně (o 45 %). A ani polypragmazie se není třeba až tak obávat – přes 76 % subjektů zařazených do této studie užívalo 6 a více léků, i u nich však byla účinnost apixabanu vyšší než VKA a riziko krvácení při tomto DOAC u nich bylo nižší než při warfarinizaci, byť s narůstající souběžnou medikací pochopitelně stoupalo (Focks JJ et al., BMJ 2016). A výzkumníci se věnovali i souběhu FS a ischemické choroby srdeční (ICHS) u antikoagulovaných – i u nich apixaban vykazoval konzistentní výsledky účinnosti i bezpečnosti (Bahit MC et al., Int J Cardiol 2013). A také výzkumu kombinované antikoagulační/antiagregační léčby u pacientů s FS a akutním koronárním syndromem – ve studii AUGUSTUS (Lopes RD et al., N Engl J Med 2019) režimy s apixabanem v obvyklém dávkování oproti léčbě s warfarinem snížily relativní riziko závažného krvácení těchto osob (o 31 %) i jejich úmrtí nebo hospitalizace (o 17 %), zatímco přidání kyseliny acetylsalicylové k duální léčbě (s klopidogrelem) jen zvýšilo výskyt krvácení (o 89 %) bez jakéhokoliv benefitu, co se týká sekundární prevence CMP.

Kdy však přeci jen DOACs nepodávat?

D. Šaňák a J. Orság se shodují: „Přímá perorální antikoagulancia jsou dozajista účinné a bezpečné terapeutické prostředky, ale určitě není možné je – minimálně do potvrzení evidencemi – podávat všem pacientům. Například gravidním ženám, osobám s umělou srdeční chlopní, závažnými hematologickými poruchami, výraznou obezitou či generálně – bez multioborové spolupráce – ani s nádorovými onemocněními.“ A dodávají, že není možné je použít ani u osob s nejpokročilejší hepatální insuficiencí (kategorie Child-Pugh C, a rivaroxaban ani kategorie B). A ani u nemocných s FS, jejichž renální insuficience pokročila k nutnosti dialýzy. Obezřetně se mohou podávat osobám s hodnotami clearance kreatininu (ClCr) < 15 ml/min, a sice (kromě kontraindikovaného dabigatranu) rivaroxaban v dávce 15 mg, apixaban 2× 2,5 mg a edoxaban 30 mg (byť nefrolog J. Orság doufá, že se časem ve studiích potvrdí benefity, naznačované při používání DOACs v klinické praxi i u osob s kompromitovanou funkcí ledvin). Takže by (i sekundární) prevenci CMP bylo možno bezpečně realizovat v ještě širší populaci než doposud. Doufejme!

(red)