Jak se vlastně staví guidelines k antikoagulaci obézních?

Před podáním antikoagulační léčby je dle přednášející dobré u nemocného zohlednit následující faktory – hodnotu skóre CHA₂DS₂VASc, skóre HAS-BLED, přítomnost náhrady srdeční chlopně, kvalitu renálních a hepatálních funkcí, úhrady potenciálních léčiv a také preference samotného pacienta ohledně léčby. A také Body Mass Index (BMI). Nejen ve Spojených státech se antikoagulují obézní pacienti a nejen v USA narůstá prevalence obezity. Dle průzkumu NCHS (National Health and Nutrition Examination Survey) a aproximací provedených pro období 1999–2018 se počet osob s těžkou obezitou (BMI ≥ 40 kg/m²) starších 20 let zdvojnásobil v signifikantně lineárním trendu, přičemž častěji jí trpí ženy než muži (a podíl obézních se v americké populaci zvýšil ze 30,5 % na 42,4 %). Jak známo, obezita koreluje s výskytem síňové remodelace a zvýšeným rizikem fibrilace síní (FS) – i u obézních se přitom upřednostňují přímá perorální antikoagulancia (DOACs) a inhibitory vitaminu K (VKA) – do klinických studií však bylo zařazeno jen 10–16 % osob s BMI ≥ 35 kg/m² a data o antikoagulaci pacientů s BMI ≥ 40 kg/m² jsou doposud jen omezená (Abed HS et al., Heart Rhythm 2013; Wang TJ et al., JAMA 2004).

Co se zkoumá a co se (ne)doporučuje?

Guidelines Mezinárodní společnosti pro trombózu a hemostázu (ISTH) nedoporučují podávat DOACs osobám s tělesnou hmotností > 120 kg a BMI ≥ 40 kg/m², a pokud se podají, doporučují monitorovat jejich průběžné/vrcholové koncentrace a hladiny faktoru X i ekarinový čas (Martin K et al., J Thromb Haemost 2016), zatímco aktualizovaná doporučení ACC/AHA/HRS (January CT et al., Circulation 2019) u takto závažné obezity udávají jen nutnost vyhodnocovat absorpci léčiva a pro antikoagulaci obézních pacientů vůbec žádné specifické pokyny neobsahují. U antikoagulovaných jedinců s FS se však se vzrůstajícím BMI objevuje tzv. paradox obezity – klesá počet vzniklých iktů (především u mužů), ale roste počet krvácivých příhod (pro změnu hlavně u žen) a u pacientů s vyšším BMI se do jisté míry stírají výhody DOACs oproti VKA (obézní jedinci léčení warfarinem setrvávají déle v terapeutickém rozmezí). O těchto aspektech koneckonců publikovali Conolly SJ et al., N Engl J Med 2009; Patel MR et al., N Engl J Med 2011; Sandhu RK et al., Eur Heart J 2016 a Boriani G et al., Eur Heart J 2019. A o používání DOACS u obézních jedinců loni psali i Kaplan RM et al. (J Am Heart Assoc 2020;9:e017383). Navíc práce kolektivů Upreti CC et al. (Br J Clin Pharmacol 2013), Kubitza D et al. (J Clin Pharmacol 2007) a Barsam SJ et al. (Res Pract Thromb Haemost 2017) ukázaly, že koncentrace apixabanu i rivaroxabanu zůstávají u zdravých pacientů napříč spektrem hodnot BMI obdobné. U dabigatranu se sérové hladiny u sledovaných subjektů ve studii RE-LY se zvyšujícím se BMI snižovaly a u obéznějších subjektů přibylo i iktů (Reilly PA et al., J Am Coll Cardiol 2014).

Observační data o léčbě pomocí DOACs a VKA analyzovali z chorobopisů nebo retrospektivně monocentricky i Peterson ED et al., Am Heart J 2019; Kushnir M et al., Lancet Haematol 2019 (n = 429; žádný rozdíl v ischemických příhodách oproti VKA při léčbě rivaroxabanem či apixabanem a mírně vyšší počet krvácení ve větvi s VKA) a Kido K et al., Ann Pharmacother 2019 (n = 128; numericky vyšší počet cévních mozkových příhod u dabigatranu a numericky vyšší počet krvácení u warfarinu oproti antikoagulaci dabigatranem, rivaroxabanem či apixabanem).

Čekají nás ještě mnohé výzvy…

Aktuálně platné guidelines (alespoň v USA) nadále doporučují monitorovat hladinu antikoagulancií v séru i přesto, že existují evidence svědčící o tom, že klinických manifestací u obézních antikoagulovaných není mnoho, a též o tom, že koncentrace DOACs v krvi pacientů se ani s vyšším BMI nemění. Pro pacienty s FS neexistují u DOACs ani validovaná terapeutická rozmezí, na rozdíl od warfarinu. Navíc strategie zakládající se na monitorování hladin těchto léčiv versus doporučování léčby fixními kombinacemi nebyly vzájemně porovnány pro osoby s extrémní obezitou. Antikoagulace VKA je sice k DOACs u těchto lidí alternativou, je však pro pacienty i personál komplikovanější i nepohodlnější, což je dáno nutnými kontrolami a dalšími omezeními. Monitorování hladin je u warfarinu samozřejmě nutností, nikoliv však u DOACs (pouze snad u těžce obézních žen, podobně jako preventivní opatření, reagující na vyšší riziko krvácení).

Dle autorky sdělení dostupné údaje z výzkumů ukazují, že i u těžce obézních pacientů s FS je antikoagulace využívající VKA i DOACs možná (snad s potenciální výjimkou dabigatranu). U těchto osob je nicméně nutno pamatovat na to, že hladiny antikoagulancií mohou ovlivňovat i další podávané léky a speciální dietní opatření, která se u těchto nemocných využívají.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které během virtuálního kongresu Americké kardiologické společnosti ACC.21 přednesla:
assist. prof. Sarah E. Slone, DNP, APRN, FNP-BC, CCRN, CNE
College of Nursing, University of South Carolina, Columbia, USA