Nová doporučení: management pacientů se supraventrikulární tachykardií

Na blahé paměti ještě nevirtuálním sjezdu (ambulantních) kardiologů v lednu 2020 v Olomouci před kolegy vystoupil (ještě bez ústenky) i doc. MUDr. Vlastimil Vančura, Ph.D., z Fakultní nemocnice Plzeň, aby shrnul poslední guidelines Evropské kardiologické společnosti (ESC), věnující se supraventrikulárním tachykardiím (SVT), které po poměrně dlouhé době přinášejí odborníkům opět možnost posunout své znalosti a terapii na ještě vyšší úroveň. Poslední zámořská doporučení pro diagnostiku a léčbu těchto poruch srdečního rytmu (ACC/AHA/ESC) šťastně dosáhla pubertálního věku (*2003), stejně jako i národní doporučené postupy České kardiologické společnosti (*2005), a tak je jistě načase převzít do praxe všechny další ověřené poznatky a léčit i tyto patologie dle aktuálních evidencí či konsenzů.

Předchozí zámořská doporučení (ACC/AHA/ESC) pro diagnostiku a léčbu supraventrikulárních tachykardií (SVT) jsou již poměrně vousatá (*2003), stejně jako doporučené postupy České kardiologické společnosti (*2005), a bylo tedy načase rozvířit stojaté vody i v této oblasti. Nová doporučení pro management pacientů s SVT (Brugada J et al., Eur Heart J 2020;41:655–720; doi.org/10.1093/eurheartj/ehz467) se tak věnují i aktuální klasifikaci těchto poruch a dělí síňové tachykardie (ST) na fyziologické, (vzácnější) nepřiměřené ST a sinusové uzlové reentry tachykardie. O něco častější jsou fokální a multifokální ST (a to především u osob po ablaci pro fibrilaci síní – FS) a rozeznávají se i makroreentry ST, a to závislé nebo nezávislé na kavotrikuspidálním istmu. Pod tuto klasifikaci spadá i FS, která je však komplexní komplikací a také předmětem separátních guidelines. A také AV junkční tachykardie (AVNRT – nodální reentry tachykardie, velmi vzácná JET – junkční ektopická nebo fokální tachykardie a jiné non-reentry tachykardie – též vzácné). A v neposlední řadě AVRT (AV reentry tachykardie), které pro své udržení potřebují svalovinu síní i komor a k nim ještě přídatnou (akcesorní) dráhu, podle jejíhož charakteru a elektrofyziologických vlastností se identifikují jednotlivé subtypy.

Zásadní rozdíly a novinky

Nové guidelines jsou obsáhlým materiálem, pokusme se však přeci jen shrnout, co je oproti těch přechozím nového – tak především digoxin je uváděn pouze u makroreentry ST (ke kontrole frekvence), a to s poměrně kritickou konotací vzhledem k malé naději na efekt (jako vagotonikum zpomaluje srdeční tep především v noci a nikoliv přes den), dále u fetálních arytmií (a to i bez opory evidencí) a v těhotenství ke kontrole frekvence po selhání beta-blokátorů (IIa). U těhotných se mají v prevenci recidiv SVT (mimo Wolffova-Parkinsonova-Whiteova syndromu – WPW) používat (IIa) beta-1 selektivní beta-blokátory (kromě atenololu, který je považován za nebezpečný) nebo verapamil. U WPW (ovšem bez ischemického postižení myokardu nebo jiného organického srdečního onemocnění) je v prevenci recidiv SVT u gravidních žen možné použít (IIa) flekainid nebo propafenon. A nyní se v guidelines objevuje i již dlouho známá strategie „ablate and pace“ (akceptujíc moderní fyziologickou stimulaci Hisova svazku), byť velkých kontrolovaných randomizovaných studií se v této souvislosti prozatím nedostává.

Ve zmiňovaném materiálu je rozpracována i diferenciální diagnostika tachykardie se štíhlým komplexem QRS, která je důležitá (a složitější) především u nepravidelné srdeční akce. Měla by se u ní vnímat hlavně (retrográdní) P-vlna, která se však v klinické praxi zachycuje poměrně vzácně. Podstatné je rozhodně pořízení dostatečně dlouhého elektrokardiografického záznamu, který je pro lékaře v kardiologickém centru pro další péči o pacienta zásadní.

Tachykardie se širokým komplexem QRS (> 120 ms) mohou mít více typů, dle odborné literatury jde však nejčastěji (v 80 % těchto případů) o komorové tachykardie a méně často (15 %) o SVT s raménkovou blokádou či AVRT s antegrádním převodem přes přídatnou dráhu (5 % v populačních studiích). Není-li prokázán přesný typ širokokomplexové tachykardie, má se dle guidelines tato patologie vždy považovat za horší případ (a tedy komorovou tachykardii). V diferenciální diagnostice je zde dobrým vodítkem negativita všech hrudních svodů, která pro komorovou tachykardii poměrně spolehlivě svědčí.

Zajímavosti z oblasti terapie

U sinusové tachykardie se v guidelines 2019 stává základem léčby ivabradin, čistý blokátor pacemakerového kanálu (funny channel) – vzhledem k jeho možnému proarytmogennímu efektu v důsledku zpětnovazebné aktivace sympatického tonu přes baroreceptory se však doporučuje podávání preferenčně spolu s beta-blokátory.

Akutní management u fokální ST závisí na tom, zda je pacient stabilní či nikoliv. Není-li, přikročí se ke kardioverzi, je-li stabilní, podá se adenosin, a není-li dosaženo efektu, pokračuje se kombinací verapamilu a beta-blokátoru, není-li ani poté zaznamenán žádoucí efekt, přikročí se k léčbě propafenonem či amiodaronem. Je-li i tato farmakoterapie bez efektu, přikročí se k synchronizované kardioverzi. Prevence recidiv zde závisí na tom, zda je tato tachykardie rekurentní či incesantní – nicméně u obou forem je základem terapie katetrizační ablace, vhledem k často omezené účinnosti farmak.

I akutní management u makroreentry ST se odvíjí od toho, zda je pacient hemodynamicky stabilní. Pokud ano, je v případě známých hodnot INR (mezinárodní normalizovaný poměr) možné přikročit ke kardioverzi (v doporučeních preferováno použití nízké energie, tedy bifazický šok ≤ 100 J), nedoporučuje se však k tomuto účelu využívat propafenon ani flekainid pro omezenou účinnost a riziko deblokovaného flutteru. Co se prevence recidiv týká, nejúčinnější je vždy modifikace arytmogenního substrátu katetrizační ablací, farmaka povětšinou jejímu efektu nemohou konkurovat. Nicméně pro kontrolu frekvence je možné použít beta-blokátor, u pacientů bez redukce ejekční frakce je možné zvážit i kalciové antagonisty. V antikoagulační léčbě těchto nemocných by se zřejmě mělo postupovat jako u FS (dle skóre CHA₂DS₂-VASc), spolehlivá data pro tyto pacienty však prozatím chybějí.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 4. sjezdu České asociace ambulantních kardiologů v Olomouci přednesl:
doc. MUDr. Vlastimil Vančura, Ph.D.
Kardiologická klinika LF UK a FN Plzeň