Multidisciplinární týmy v léčbě karcinomu prostaty (pohled urologa)

„Na rozdíl od některých jiných zemí, v Německu, Rakousku, Japonsku a v některých kantonech Švýcarska urologové léčí i onkologické pacienty s metastazujícím PC. A i přes vysokou míru erudice a neustálé odborné vzdělávání musí odborníci u jednotlivých pacientů s tímto svízelným onemocněním zvažovat nasazení různých léčebných strategií a dbát na přítomnost specifických parametrů. Vzhledem k heterogenitě nemoci a koneckonců i odborných názorů na její léčbu, vznikají ve zdravotnických zařízeních skupiny specialistů, které posuzují jednotlivé případy – multidisciplinary tumor boards,“ zahajuje své vystoupení před kolegy z celého světa A.S. Merseburger.

Využívají se většinou dva typy scénářů – konzultace urologa s nemocným za přítomnosti radiologa či onkologa nebo porada několika specialistů nad dokumentací a snímky lézí bez přítomnosti samotného pacienta. Při léčbě metastatického kastračně-rezistentního PC (mCRPC) se nejčastěji zvažují tyto faktory: naplnění definice onemocnění, přítomné projevy a příznaky choroby a použití vhodných zobrazovacích metod (modalita, frekvence). Benefit zvážení odborných názorů z různých úhlů pohledů se může dostavit také u specifických pacientských skupin (starších/křehkých/komorbidních), u nichž není možné vycházet striktně z doporučení nebo „studijních evidencí“.

Koho ke kulatému stolu přizvat?

„O konkrétní skladbě MDT a vhodnosti účasti jednotlivých specializací v nich je jistě možné diskutovat na kongresech, jednotlivých pracovištích i u konkrétních pacientů,“ konstatuje A. S. Merseburger a uvádí zkušenosti z Německa: „My, kromě urologů, rozhodně nasloucháme onkologům, radiologům, patologům, genetikům a v některých případech si ke konzultacím zveme i kolegy geriatry a internisty.“

MDT se osvědčují při stanovování formy a stadia PC (hormonálně senzitivní – HSPC, m0CRPC či mCRPC) i při klinickém rozhodování o léčbě a vyšetřování zobrazovacími metodami na základě sledování hladin důležitých markerů (prostatického specifického antigenu – PSA či laktát dehydrogenázy – LDH). Urolog většinou prezentuje pacienta, dosavadní vývoj jeho onemocnění a jeho aktuální léčbu, s onkologem se konzultuje případná chemoterapie, s radiology možnosti radioterapie (především u oligometastatických forem) a specifika ozařování pánevního prostoru, nebo i přítomnost kritérií RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors), a to nad pořízenými snímky jednotlivých lézí, nejlépe v časovém odstupu. I přizvaní patologové rozhodně dovedou v rámci MDT urologům přinést svůj cenný odborný názor při posuzování specifických imunologických biomarkerů, ale i variant, mutací a stadií nádoru.

Jak zjistili retrospektivní analýzou přežití nemocných s PC v Jefferson Kimmel Cancer Center při Thomas Jefferson University (Philadelphia, USA), při využití MDT vykazovali pacienti v parametru pravděpodobnosti přežití oproti datům SEER (Surveillence, Epidemiology and End Results) se statistickou významností lepší výsledky (Gomela LG et al., J Oncol Pract, 2010).

U kterých pacientů MDT využít a kdy?

Nejvhodnější je přizvat pacienta ke konzultaci zhruba jeden týden po iniciálním vyšetření a zainteresovat případně i jeho všeobecného lékaře nebo dříve navštíveného specialistu. Samozřejmě je dobré poskytnout nemocnému čas na zvážení informací a finální komunikaci jeho rozhodnutí o dalším postupu, speciálně při progresi během androgen-deprivační léčby (ADT).

Multidisciplinární konzultace jsou přínosné u nejednoznačných případů rozvíjejícího se onemocnění, lze jich však využít i před zahájením léčby 1. linie, i u pacientů s lokalizovaným PC – rozšiřují se tak zkušenosti, z nichž je posléze možné těžit i u nemocných s metastatickým onemocněním. Účastníci kongresu EAU 2018 v elektronickém hlasování uspořádaném dánskými organizátory míní, že v rámci MDT by bylo vhodné prezentovat všechny pacienty s PC (72 % přítomných) nebo případně ty, u nichž došlo k biochemické rekurenci onemocnění (10 %) nebo nemocné, kde selhala antiandrogenní léčba (7 %). Celkem 9 % hlasujících udalo, že u nich na pracovišti není MDT ustanoven.

Tříbení odborných názorů při multidisciplinárním zvažování stadia onemocnění a jeho léčby má i edukativní charakter, a to nejen pro zúčastněné urology. Avšak i mezi nimi se názory velmi často liší, což A. S. Merseburger dokladuje kazuistikou prezentovanou účastníkům sympozia: „Představte si zvažování stavu a terapie u 67letého pacienta s CRPC na ADT a narůstající hladinou PSA v úrovni 8,6 ng/ml, s pánevními lymfatickými uzlinami velikosti 2 cm, avšak bez jiných metastáz,“ pobízí přítomné k uvažování a ptá se: „Jedná se o metastazující nemoc? A budete indikovat abirateron nebo enzalutamid? Nebo fokální terapii? Nebo vynětí lymfatických uzlin?“ Odpověď není jednoduchá ani jednoznačná, a to ani pro členy předsednictva kodaňského kongresu a diskuse v rámci MDT by rozhodně při zvažování systémové nebo lokální léčby prospěla i v tomto případě. Léčebný algoritmus, s nímž se v Evropě v rámci mnoha MDT pracuje, zahrnuje klíčové otázky, které je třeba multidisciplinárně zodpovědět (Jaká je anamnéza pacienta a jeho rodiny? V jakém stadiu je onemocnění? Jaké je Gleasonovo skóre? Jakou kinetiku vykazuje PSA? Atd.), vhodné diagnostické testy i zásadní body k diskusi (Jaká je prognóza přežití pacienta? Jaké jsou léčebné možnosti? Jaké hrozí nežádoucí účinky? Jaký bude dopad na kvalitu života nemocného? Apod.) Algoritmus je vhodným vodítkem pro pracoviště, která o MDT uvažují nebo chtějí zefektivnit jeho činnost (https://www.baus.org.uk/_userfiles/pages/files/Publications/MDT%20Prostate%20Cancer%20Guidance.pdf).

Mezioborová spolupráce lékařů má rozhodně význam a přistupuje se k ní stále častěji, speciálně u PC i při diskusích o nákladech na léčbu a jejím hrazení. Zvyšuje i šance pacientů v boji s jejich těžkým onemocněním, především díky tomu, že mohou lépe využít nabízející se příležitosti pro nejvhodnější zahájení chemoterapie, intenzifikaci ablační hormonální léčby nebo časnější indikaci moderních hormonálních léků. V některých zdravotnických zařízeních již tato sezení rutinně probíhají v pravidelném rytmu, např. 1× týdně. Kvalitní MDT pochopitelně vzniká zapojením kvalitních a kvalitně vzdělávaných odborníků.

 „A souhlasím, že není od věci uvažovat i o účasti specializovaných nebo studijních zdravotních sester v našich MDT, jak čtu v diskusních příspěvcích naskakujících zde na mém monitoru,“ zakončuje A. S. Merseburger své vystoupení v Bella Center Copenhagen.

(red)