Starší pacienti jsou nejvděčnější

Léčba starších pacientů je nevděčná. Protimluv? Ale nikoliv. Této populaci se klinické studie příliš nevěnují, byť například pravděpodobnost výskytu hyperaktivního močového měchýře je u ní poměrně vysoká. A tak lékař, který kvalitně pečuje o své starší pacienty, sklízí největší vděk. Tito lidé navíc často ani nemají představu, jak medicína za jejich života pokročila a jaké pomoci se jim v současnosti může dostat. Navíc lékařům přirozeně důvěřují, mají vysokou perzistenci k léčbě a jen málokdy hledají informace na internetu. Na specifika v jejich léčbě a péči o ně se na sympóziu ELUTS v Berlíně zaměřil prof. Michael Kirby, MBBS LRCP MRCS FRCP z The Prostate Center London a University of Hertfordshire v Hatfieldu, který představil několik klinických hodnocení, která jsou k dispozici.

3. červen 2018

„U starších pacientů musíme dbát zvýšené pozornosti při diagnostice i léčbě,“ uvádí v úvodu svého vystoupení M. Kirby a upřesňuje: „Jen málo našich kolegů si uvědomuje všechny aspekty specifické interakce se staršími nemocnými, například fakt, že často žijí sami a nikdo jim neposkytuje fyzickou ani psychickou oporu. Mohou mít problém s polykáním léků či i s tak banální věcí, jako je půlení tablet. Často jsou i nedoslýchaví a mají zhoršený zrak. Je třeba také pamatovat na vysokou pravděpodobnost komorbidit a zvýšené riziko malnutrice. Jejich potíže bychom měli být schopni předvídat a probíhající léčbu častěji monitorovat.“

„Ale pane doktore, já jsem ještě mladík!“

U lidí vyššího věku je nutné počítat s parkinsonismem, častějšími psychickými potížemi, depresemi, chronickou obstrukční plicní nemocí, renálním selháváním i postižením chrupu. Projevují se u nich také nežádoucí účinky léčiv, neboť jich mnohdy užívají velká množství, nezřídka i v nesprávném dávkování. Lékaři často nerozpoznají, že se příznaky u nemocného objevují právě v reakci na již podávanou léčbu a dále tak prohlubují „preskripční kaskádu“. „Gastroparéza, která se vyskytuje u 25–55 % pacientů s diabetem 1. typu a u 30 % diabetiků 2. typu, může navíc ovlivňovat stabilitu glukózy a snižovat absorpci orálně podávaných léků, nemluvě o dyskomfortu pro nemocného,“ upozorňuje M. Kirby, který se na aspekty léčby starších osob specializuje.

U starších osob se doporučuje zahajovat farmakoterapii na co nejnižší dávce a titrovat ji směrem vzhůru jen pozvolna, zvažovat různé formy perorálních i jiných léčiv a volit ty nejvhodnější, předcházet polypragmazii (např. kombinovanými přípravky) a také je vhodně instruovat o léčbě, včetně urologické.

Křehký močový měchýř

V odborných kruzích se nadále vedou debaty, zda za rozvojem příznaků hyperaktivního močového měchýře (OAB) ve vyšším věku stojí patofyziologické procesy a změny (např. jeho snížená kapacita, zhoršení mikční kontraktility detrusoru a vyšší reziduální objem), nebo zda se nich podílí i všeobecná křehkost, kterou u starších osob definujeme jako multifaktoriální syndrom manifestující se v redukci fyziologické rezervy a omezení schopnosti vzdorovat stresorům (Wagg AS et al., BJU Int. 2007).

„Ovlivňuje tedy OAB spíše věk, nebo křehkost pacienta?“ ptá se řečnicky M. Kirby a prezentuje výsledky výzkumu Anne M. Suskind (doi: 10.1016/j.urology.2017.03.058): „Bylo prokázáno, že po adjustaci na věk, rasu a pohlaví je křehkost pacienta statisticky významným prediktorem OAB. Lidé s OAB jsou statisticky významně křehčí, než nemocní s jinými neonkologickými urologickými diagnózami.“

I u osob ve vyšším věku s OAB je účinná konzervativní léčba s úpravou životního stylu kombinovaná s antimuskariniky. „Starší lidé vykazují při léčbě OAB lepší perzistenci než ti mladší, a to i přes výraznější nežádoucí účinky léků a vyšší podávané dávky,“ konstatuje M. Kirby. Častěji si také léčbu onemocnění močového měchýře sami vyžádají (Choo MS et al., J Urol. 2005).

Na co si dát pozor

„Rozhodně je nutné pracovat obezřetně s antimuskariniky a mít na paměti i anticholinergní účinky jiných léků, kteří naši pacienti již užívají. Například antidepresiva ovlivňující muskarinové receptory postihují kognitivní funkce nemocných, speciálně těch starších. Je tedy nutné vhodně zvolit léčbu i její dávkování,“ apeluje M. Kirby. Dle zdroje Clinical Medicine Insights Geriatrics (2015) není pro léčbu starších křehčích osob vhodný oxybutinin, přičemž nežádoucí účinky na kognitivní funkce byly zaznamenány i u transdermálních forem. Fesoterodin disponuje daty ze studií, jichž se účastnily i starší osoby – jeho účinnost je u nich prokázána, i když s určitými limitacemi týkajícími se míry účinku a bezpečnosti. U darifenacinu se zlepšení stavu nemocných ve vyšším věku neprokázalo se statistickou významností. Dostatečnou úlevu od symptomů při dobrém bezpečnostním profilu poskytuje solifenacin.

M. Kirby zmiňuje i léčiva z jiných skupin: „Agonista beta-3-adrenoreceptorů mirabegron omezuje cholinergní vedlejší účinky a vykazuje dobrou účinnosti i snášenlivost. Není však vhodný pro osoby se systolickým krevním tlakem ≥ 180 mmHg a/nebo diastolickým krevním tlakem ≤ 110 mmHg“. V rámci kombinované léčby vykazují dobrou účinnost i bezpečnost u pacientů s mikčními i jímacími symptomy solifenacin s tamsulosinem a významné zlepšení urgence, frekvence i průměrného objemu moči při jedné mikci dosahuje také kombinace solifenacinu s mirabegronem.

„Křehcí starší pacienti jsou mimořádně zranitelnou populací, u níž musíme zvažovat mnohé specifické aspekty,“ uzavírá své sdělení M. Kirby s poznámkou: „U osob trpících OAB můžeme do velké míry jejich nemocnost snížit správnou diagnostikou a vhodnou léčbou.“

(red)