Jak zlepšit adherenci u hypertenze?

Hypertenze není jediným onemocněním, u nějž se vyskytuje nedostatečná adherence k terapii, podobné trendy lze pozorovat u mnoha jiných chorob, a to nejen kardiovaskulárního (KV) systému. Vysoký krevní tlak (TK) nebolí, hypertenze nemá obtěžující symptomy, které by pacienty přiměly na léky myslet – následky plynoucí z orgánového postižení a poškození cév však mnohou být velmi závažné. Jakým způsobem lze monitorovat non-adherenci? A co udělat pro to, aby se adherence zlepšila?

Cílových hodnot TK dosahuje méně než polovina pacientů. Za tento fakt může řada faktorů – na prvním místě je nedostatečná farmakologická léčba, tedy použití pouze monoterapie, přestože aktuální guidelines doporučují pro většinu pacientů dvojkombinace už v iniciální léčbě, popřípadě vynechání diuretik v trojkombinacích a vícekombinacích. Jako každé léky mají i antihypertenziva nežádoucí účinky, které mohou nemocné od jejich užívání odrazovat – například suchý kašel u inhibitorů ACE (ACEi). K nedostatečné kontrole hypertenze může přispět i nediagnostikovaná sekundární hypertenze.

Kromě všech těchto faktorů je to ale právě špatná adherence k léčbě, která má na neúspěchu antihypertenzní terapie lví podíl. Esenciální hypertenze je onemocnění vyžadující celoživotní intervenci, což je pro řadu pacientů obtížně stravitelná a pochopitelná myšlenka.

Non-adherence souvisí s počtem užívaných léčiv i s věkem

Více studií prokázalo, že čím větší počet antihypertenziv je pacient nucen užívat, tím nižší je jeho adherence. Nemocní s těžkou hypertenzí často užívají čtyři a více léků – adherence v těchto případech dosahuje cca 50 %, což je o to tragičtější, že jde většinou o rizikové jedince (Gupta P et al., Hypertension 2017;69:1113–1120).

Jaké další faktory mohou modifikovat adherenci? Do problému compliance a adherence výrazně zasahuje věk; významná je rovněž sociální situace a psychogenní faktory – zejména deprese a kognitivní deficit. Problematická může být i ekonomická situace pacienta, protože řada léků není plně hrazena pojišťovnou. Občas se projevuje i vzdálenost ambulance od bydliště a v mnoha případech i nepochopení důležitosti léčby, opět hlavně proto, že hypertenze je v drtivé většině případů zcela asymptomatická a pacient tak nechápe, proč by měl užívat léky na nemoc, která ho nijak nelimituje.

Zajímavý je vliv věku na non-adherenci. Optimální adherenci vykazují pacienti mezi 50. až 70. rokem života; u mladších nemocných počty případů non-adherence stoupají a ve věkové skupině nad 70 let je tento trend podobný.

Jak rozpoznat non-adherenci?

Existuje více způsobů, jak si ověřit, zda je neúspěch terapie způsoben právě nedostatečnou adherencí k léčbě. Podezření lze někdy vznést v souvislosti s daty z 24hodinového monitorování TK (ABPM), u pacientů také často chybějí jisté typické klinické efekty léčby ve formě nežádoucích účinků – nemocný má například předepsány beta-blokátory (BB), ale nemá bradykardii, má užívat diuretika, ale netrpí polakisurií, popřípadě se u něj vůbec nevyskytují otoky dolních končetin, ačkoliv údajně bere dihydropyridinové blokátory kalciového kanálu (BKK).

K dispozici jsou i různé dotazníkové metody, lze počítat tablety nebo využít elektronickou kontrolu jejich užívání – ta je zprostředkována mikroprocesory integrovanými přímo v balení léku. Rozpoznání non-adherence usnadňuje i elektronická kontrola vyzvedávání receptů, tedy lékový záznam dostupný v rámci centrálního registru SÚKL.

Pak jsou zde samozřejmě přímé observační techniky, kam se řadí kontrolované požití léků ve zdravotnickém zařízení. Je to však procedura poměrně náročná, potenciálně riziková a vyžaduje značnou erudici a zkušenost daného lékaře. Další možností je v poslední době často diskutovaná metoda „dried blood spot“, kdy se pacientovi odebere kapka krve z prstu při současném měření TK; tento způsob je pro sledované mnohem šetrnější. Přítomnost antihypertenziv či jejich metabolitů lze pozorovat i v moči, za standard se však stále považuje stanovení hladin v séru – například v pražské VFN je možné vyšetřit přítomnost prakticky všech běžně dostupných antihypertenziv. Mluví se také o digitální detekci adherence, k čemuž slouží systém Proteus.

V ČR existuje řada pracovišť, která mají dostatečnou erudici k tomu, aby mohla stanovení hladin antihypertenziv provádět – jejich kompletní seznam je možné najít na stránkách www.hypertension.cz – příslušná pracoviště jsou v Praze, Olomouci, Brně, Ostravě, Novém Jičíně i Hradci Králové.

Adherence je nejvyšší u ranního podávání léků

A co takové vyšetření pacienta může zjistit? Práce provedená mezi 84 jedinci s údajně rezistentní hypertenzí, jimž byly stanoveny hladiny antihypertenziv v séru, zjistila, že cca 34,5 % z nich neužívalo ani jeden ze svých léků. O něco menší část, tedy 31 % nemocných, užívala pouze část předepsaných léčiv – a poslední skupina, opět 34,5 %, užívala léky tak, jak měla (Ceral J et al., Hypertens Res 2011;34:87–90). I jiné výzkumy ukazují podobná data – své léky užívá správně jen asi polovina nemocných (Strauch B et al., J Hypertens 2013;31:2455–2461).

I stanovení hladiny antihypertenziv však může trpět jistou chybovostí. Které faktory mohou ovlivnit výsledky? Na prvním místě je to samozřejmě čas odběru, tedy doba od požití léku, popřípadě jeho dávka, farmakodynamika a farmakokinetika. Různí pacienti budou mít také různě rychlý metabolismus, často v závislosti na věku a hmotnosti. Známý je také syndrom „white coat compliance“, kdy se s tím, jak se blíží kontrola u lékaře, zvyšuje adherence nemocného k léčbě.

Různé práce opakovaně prokazují, že adherence je vyšší, je-li lék užíván ráno (Vrijens B et al., BMJ 2008;336:1114–1117). Pacienti, kteří užívají léčiva po probuzení, mají mnohem menší pravděpodobnost, že na to zapomenou, než ti, kteří konzumují antihypertenziva večer. Úplně nejhorší situace s adherencí je u těch, kteří léky polykají nahodile v různých časech.

Non-adherence není pouze problémem hypertoniků. Data z různých studií ukazují, že i v případě řady jiných onemocnění dochází k podobnému trendu – v prvním roce užívání léčby zkrátka část pacientů přestane. Nejvýraznější je tento trend u chorob centrálního nervového systému.

Jak zlepšit adherenci? Důležitá je komunikace i zjednodušení léčby

Jak tedy zlepšit popisovanou neutěšenou situaci týkající se nedostatečné kontroly TK na základě non-adherence? Důležité je mluvit s pacienty, kvalitně je informovat o riziku hypertenze a benefitu léčby. Je nutné zajistit, aby vysvětlení lékaře bylo srozumitelné a aby ideálně proběhlo jak v ústní, tak v písemné formě. Terapii je třeba zajistit s ohledem na individuální charakteristiky pacienta a vždy volit maximální zjednodušení – používat léky s 24hodinovým působením, podávané jednou denně ráno, fixní dvojkombinace a trojkombinace. Pomoci může i spolupráce s příbuznými či partnerem pacienta. Vhodné je trvat na domácím měření TK, pokud pacient není anxiózní. Je třeba dbát na včasnou detekci nežádoucích účinků a v neposlední řadě myslet i na ekonomické aspekty léčby.

Non-adherence vede k závažným důsledkům, k nimž se řadí hypertenzní krize, tuhost velkých tepen, hypertrofie levé komory, poškození ledvin, rozvoj infarktu myokardu či srdečního selhání. Docházet může také k progresi kognitivních poruch a demencí. Nedostatečná adherence vede ke zhoršení kvality léčby hypertoniků kvůli častějším hospitalizacím, zvýšené mortalitě a také k vyšším nákladům na zdravotní péči (Burnier M, Egan BM, Circ Res 2019;124:1124–1140).

Na non-adherenci je třeba myslet při neuspokojivé kontrole léčby vždy, protože jde o problém velmi rozšířený a jeho řešení vyžaduje komplexní přístup a edukaci pacientů. Terapie musí být racionalizována a zjednodušena, což umožňují fixní kombinace, které jsou dnes dostupné v široké paletě různých dávek.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které XXIX. výročním sjezdu České kardiologické společnosti přednesl:
prof. MUDr. Jiří Widimský, CSc.
Centrum pro hypertenzi, III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze