Tromboprofylaxe jako záchranné lano nejen na dlouhých cestách

Prevence tromboembolické nemoci (TEN) patří z dlouhodobého hlediska k jednomu ze základních pilířů v péči o hospitalizované pacienty. Postupná kumulace rizikových faktorů, frekventovaný výskyt komorbidit, a v neposlední řadě také obtížná rehabilitace imobilních či polymorbidních osob, mají za následek signifikantní nárůst morbidity a mortality v důsledku tohoto onemocnění. Protože více než 50 % všech nově vzniklých případů TEN vzniká v přímé souvislosti s pobytem v nemocnici, řadí se důsledná tromboprofylaxe a časná pooperační mobilizace pacientů k absolutně nezbytným předpokladům bezproblémového průběhu hospitalizace a navrácení nemocných zpět do každodenního života.

K významnému snížení incidence TEN v rámci nemocničního prostředí značnou měrou přispívá také důsledná edukace nemocného ze strany ošetřujícího personálu. Znalostí a časným vypozorováním varovných příznaků, jakými jsou dušnost, vykašlávání krve či palpitace, může pacient sám rozpoznat zhoršující se stav, což může mít v případě těchto příhod rozhodující význam.

Z operačního sálu do kompresivních punčoch?

Nejrizikovější skupinu z hlediska výskytu proximální hluboké žilní trombózy či symptomatické plicní embolie tvoří zejména pacienti po prodělaných chirurgických výkonech. Míra nezbytné tromboprofylaxe je zde závislá na celé řadě faktorů, jakými jsou zejména rozsah a typ prováděného výkonu, riziko náhlého vzniku krvácení nebo přítomnost jakékoli tromboembolické příhody v anamnéze. Pacienti, u nichž není vysoká pravděpodobnost rozvoje TEN v pooperačním období, jsou ve většině případů léčeni nefarmakologicky, a to zejména pomocí časné mobilizace v rámci rehabilitačních intervencí. Přidání intermitentní pneumatické komprese, jejíž princip spočívá v použití nafukovacích návleků na dolní končetiny, se jeví jako vhodný způsob doplnění této terapie. U nemocných s vyšším rizikem vzniku TEN je lékem volby subkutánně podávaný nízkomolekulární heparin (LMWH), který může být v případě potřeby nahrazen kontinuální intravenózní infuzí nižších dávek nefrakcionovaného heparinu (UFH). I v tomto případě je žádoucí doplnění farmakoterapie o použití kompresních punčoch či intermitentní pneumatické komprese.

V případě výskytu laboratorních trombofilií, mezi které lze mimo jiné zařadit deficit proteinu C nebo Leidenskou mutaci, je zcela jistě žádoucí zvýšená obezřetnost. Bez prokázaného výskytu TEN v osobní anamnéze pacienta však nelze reagovat farmakoterapií ani podáváním preventivní mechanické profylaxe.

V bezpečí doma i na cestách

Problematika žilní TEN se netýká pouze pacientů po prodělaných operacích nebo osob dlouhodobě imobilizovaných v důsledku hospitalizace. Cestování na dlouhé vzdálenosti, činnosti vyžadující dlouhé stání nebo sezení, stejně jako vyšší stupeň gravidity signifikantně zvyšují riziko tromboembolických komplikací a označují se souhrnným názvem „cestovní trombóza“. I zde lze nalézt řadu rizikových faktorů, mezi které se řadí zejména obezita, snížená mobilita či přítomnost aktivního onkologického onemocnění. Pacienti s takto zvýšeným rizikem však mohou nebezpečí vzniku TEN značně snížit vhodným chováním během cestování nebo dlouhé nečinnosti. Základním předpokladem jsou pravidelné kontrakce a relaxace lýtkových svalů, v kombinaci s co nejčastějšími změnami polohy a občasnou procházkou v uličce dopravního prostředku. U ohrožených skupin je též doporučováno preventivní nošení reflexních podkolenek s kompresí 15–30 mm Hg v oblasti kotníků. Osoby bez prokazatelného zvýšení rizika trombotických komplikací by však kompresi jako preventivní metodu užívat neměly, a to zejména z důvodu rizika omezení průtoku krve v dolních končetinách.

Prevence je lepší než léčba, ale někdy to jinak nejde

Tromboprofylaxe představuje nezbytný nástroj ochrany pacientů ve všech rizikových situacích, ačkoli vždy se na její účinnost absolutně spolehnout nelze. U velkých ortopedických výkonů dosahuje riziko rozvoje hluboké žilní trombózy v pooperační době až čtyřiceti procent v případě absolutní absence preventivních opatření. Toto číslo je značně alarmující a jen vypovídá o nezbytnosti ochrany takto rizikových skupin pacientů. Podle doporučení, vydaných Komorou amerických plicních lékařů (ACCP), by měl být v případech rozsáhlých operačních výkonů lékem první volby LMWH. V indikovaných případech se rovněž nabízí použití apixabanu nebo dabigatranu, a to zejména během situací, kdy není z racionálních důvodů možné injekční podání vybraného antikoagulancia. Možnou, byť méně využívanou alternativou může být též aplikace rivaroxabanu či warfarinu.

Volba optimální farmakoterapie by tedy měla zajišťovat maximální ochranu pacienta a zároveň minimalizovat riziko rozvoje závažného krvácení. Je-li toto riziko prokazatelně zvýšeno, lze v indikovaných případech využít metody izolované končetinové perfuze (IPK). Celková doba podávání tromboprofylaxe je značně variabilní a závisí zejména na klinickém stavu pacienta a rozhodnutí ošetřujícího lékaře. Minimální doporučená délka se pohybuje okolo dvou týdnů, ale po velkých operacích, zejména ortopedického charakteru, je doporučováno její prodloužení až na délku jednoho měsíce.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 45. angiologických dnech s mezinárodní účastí v Praze přednesl:
doc. MUDr. Dalibor Musil, Ph.D.
I. interní klinika – kardiologická, LF UP a FN Olomouc