![Kongresonline.cz](/themes/custom/awesome/src/img/logo-kongresonline.png)
Reportáže a rozhovory z odborných kongresů
Časná a intenzivní léčba u diabetiků 2. typu (DM2) není jen směřování k lepším hodnotám glykovaného hemoglobinu (HbA1c), resp. obecně k lepším „číslům“, ale jde o mnohem více, neboť tato čísla mají přímou souvislost s rizikem komplikací diabetu, zejména kardiovaskulárních (KV), které jsou nejčastější příčinou morbidity a předčasné mortality diabetiků. Platí přitom, že benefit z dosažení žádoucích cílových hodnot je tím větší, čím dříve po stanovení diagnózy se jich podaří dosáhnout. Proč se tedy podle toho v klinické praxi často neřídíme?
Připomeňme, že podle doporučení České diabetologické společnosti ČLS JEP se v léčbě DM2 uplatňuje po stanovení diagnózy tzv. stupňovitý algoritmus. Zahajuje se úpravou životního stylu a metforminem, při jeho nesnášenlivosti či nedosahování stanovených cílů antidiabetikem z 2. úrovně (gliptin, agonista GLP-1, glitazon, gliflozin, sulfonylurea, glinid, akarbóza). Pokud po 6 měsících nedosahuje HbA1c hodnot < 53 mmol/mol, volí se jiné perorální antidiabetikum (PAD), respektive jejich dvojkombinace nebo trojkombinace. Nakonec přichází ke slovu kombinovaná terapie včetně inzulinu a intenzifikované inzulinoterapie. Inzulinová léčba je u diabetiků 2. typu zahajována většinou bazálním inzulinovým analogem, pro následnou intenzifikaci je nově také k dispozici fixní kombinace bazálního inzulinu a GLP-1 agonisty v injekční formě pro podávání 1× denně.
Tzv. stupňovitý způsob léčby DM2 se někdy nazývá též čekáním na selhání, respektive terapií od selhání k selhání, při níž diabetes progreduje, což se odráží i v klesající funkci beta-buněk. Individuálně lze zvážit zahájení terapie dvojkombinací či trojkombinací PAD, obvykle pokud hodnota HbA1c přesahuje 60 mmol/mol nebo pokud to vyžaduje klinicky stav nemocného. Dříve nebo později však pacient dospěje do stadia, kdy je nutná intenzifikace léčby a je třeba začít podávat inzulin. Jakmile klesne funkce beta-buněk pod kritickou hodnotu, je už léčba inzulinem nevyhnutelná.
Na druhou stranu, pokud má pacient subjektivní obtíže a lačnou glykemii nad 15 mmol/l či HbA1c nad 75 mmol/mol, mělo by se uvažovat o časné intenzifikaci pomocí inzulinoterapie a zbytečně nečekat na selhání léčby spojené s dalším poklesem funkce beta-buněk pankreatu. Také je známo, že přijetí inzulinu pacientem v časných fázích léčby je mnohem lepší než při jeho podání po letech. Časná indikace inzulinoterapie u těchto diabetiků vede k rychlejšímu dosahování cílových hodnot, a tím se snižuje riziko komplikací, a to nejen mikroangiopatických, ale i makrovaskulárních. Pro takový postup existují i poměrně silné důkazy, například studie D. Kerra et al. z roku 2011, která retrospektivně analyzovala mortalitu u 4 000 diabetiků 2. typu. Z jejích výsledků plyne, že hodnota HbA1c po 3 měsících od diagnózy byla, vedle věku, vysokého tlaku, kouření a pohlaví, dalším významným prediktorem předčasného úmrtí nemocných s nově diagnostikovaným DM2 v následujících 5 letech.
Autoři další práce (Paul SK et al., Cardiovasc Diabetol 2015) pak hodnotili přímo vliv časné intenzifikované léčby po stanovení diabetu na snížení rizika vzniku KV komorbidit. V souboru 105 000 osob s DM2 byla průměrná hodnota HbA1c při stanovení diagnózy 62 mmol/mol, přičemž 90 % nemělo v době diagnózy v anamnéze žádnou KV příhodu. Pacienti byli hodnoceni podle vstupního HbA1c. Vyšlo najevo, že u více než pětiny diabetiků se vstupním HbA1c v rozpětí 53–58 mmol/mol nedošlo během 2 let k žádné intenzifikaci pro dosažení hodnot HbA1c nižších než 53 mmol/mol. Také se ukázalo, že pacienti s HbA1c > 53 mmol/mol bez intenzifikace léčby měli po 1 roce o 64 % vyšší riziko vzniku infarktu myokardu, CMP či srdečního selhání než diabetici se vstupní kompenzací pod 53 mmol/mol. Ve skupině se vstupním HbA1c > 53 a následnou intenzifikací léčby byl pro srovnání nárůst KV rizika 21 %, což představuje 42% rozdíl v KV morbiditě mezi intenzivně a konvenčně léčenými diabetiky.
Připomeňme, že studie UKPDS přinesla mimo jiné také důkaz o tzv. glykemické paměti, kdy těsnější kontrola diabetu v časných fázích vede i po letech horší glykemické kontroly k nižšímu výskytu kardiovaskulárních i mikroangiopatických komplikací.
Je faktem, že podání inzulinoterapie je u nově diagnostikovaného DM2 často oddalováno v řádu let i u zjevně indikovaných nemocných. Přitom pravděpodobnost dosažení cílových hodnot v čase klesá i navzdory pozdější inzulinoterapii. Největší šance pro dosažení těsné kompenzace je v prvních 6 měsících, avšak v této době dosahuje hodnoty HbA1c < 53 mmol/mol jen cca 20 % pacientů.
Co brání časnému podání inzulinu v indikovaných případech? K hlavním bariérám patří obava z hypoglykemie, vzestupu tělesné hmotnosti, strach z inzulinu, obavy ze složité injekční techniky aplikace, nutnosti častějšího selfmonitoringu glykemií a s tím související obavy ze snížené kvality života.
Další rezervy jsou i v následné intenzifikaci inzulinoterapie v případě, že terapie bazálním inzulinovým analogem (většinou v kombinaci s PAD) nevede k cílovým hodnotám HbA1c (přestože lačná glykemie je v pásmu normy). Dle observačních studií cca 29 % nemocných po 2 letech od iniciace na bazálním inzulinu nedosahuje cílových hodnot HbA1c, navzdory tomu u významné části těchto diabetiků nedochází k potřebné intenzifikaci. Retrospektivní analýza dat z Velké Británie například ukázala, že u 60 % osob léčených bazálním inzulinem a PAD nedošlo k indikované intenzifikaci léčby ani po dobu 3 let.
Faktorem, který se nejčastěji uvádí v souvislosti s pozdní iniciací a intenzifikací léčby, nejen inzulinem, je klinická inerce (netečnost) na straně lékařů. Lékaři jsou často zahrnováni velkým množstvím informací o nových přípravcích a mohou se tak ocitat v rozhodovací paralýze. Pokud se nemohou rozhodnout, který lék vybrat, neudělají často raději vůbec nic. Jindy zase například volí i terapii, o které jsou přesvědčeni, že není nejlepší volbou, jen proto, aby splnili požadavky plátce.
Bariéry jsou však i na straně pacientů – mnozí odmítají, že jsou skutečně nemocní a že je jejich onemocnění vážné (absence příznaků), mají nízké zdravotní povědomí, zdá se jim, že užívají příliš mnoho léků a že léčba je drahá, obávají se nežádoucích účinků, nedokážou komunikovat s lékařem, popřípadě k němu nemají velkou důvěru. Dlužno dodat, že sami lékaři mohou vhodným přístupem k pacientovi minimálně část z těchto obav pozitivně ovlivnit.
V současné době je kromě intenzifikace inzulinoterapie pomocí režimu bazál‑bolus možné volit také podání fixní kombinace inzulinového analoga a agonisty receptoru pro GLP‑1 v jedné injekční aplikaci, což významně zlepšuje adherenci diabetiků k terapii. Další výhodou je, že se účinky jednotlivých komponent této fixní kombinace vzájemně doplňují. Zatímco bazální inzulin potlačuje nedostatečně suprimovanou jaterní glukoneogenezi, inhibuje glykogenolýzu v játrech během noci a vede tak dominantně k ovlivnění glykemie nalačno, GLP-1 agonista upravuje nedostatečný inkretinový efekt, tedy stimuluje sekreci inzulinu po perorálním příjmu sacharidů, a proto významněji ovlivňuje postprandiální glykemii. Navíc jak agonista GLP-1 receptoru, tak bazální inzulin mají potenciál k obnovení a zvýšení endogenní sekrece inzulinu, zejména při podání v časných fázích diabetu.
Redakčně zpracováno ze sdělení, které na sympoziu společnosti Sanofi s názvem „Škola jízdy pro pokročilé aneb jak získat přehled v nových možnostech léčby diabetu“ přednesl:
MUDr. Milan Flekač, Ph.D.
III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze
Reportáže a rozhovory z odborných kongresů
Opouštíte prostředí společnosti Pfizer, spol. s r. o.
Společnost Pfizer, spol. s r. o., neručí za obsah stránek, které hodláte navštívit.
Přejete si pokračovat?