Máte pacienty s fibrilací síní a akutním koronárním syndromem nebo PCI?

Během 25. česko-slovenského angiologického sympozia s postgraduální tematikou, konaného v červnu na zámku v Lednici, přednesl MUDr. Jiří Matuška z hodonínské cévní ambulance MATMED, s. r. o., sdělení, dle jeho vlastních slov určené „zvídavým angiologům“, které se věnovalo nejnovějším výsledkům velkoryse pojaté studie AUGUSTUS, jíž se účastnili kardiologičtí pacienti s fibrilací síní a akutním koronárním syndromem. Byla zjištěna zajímavá fakta o kombinované antikoagulační a antiagregační farmakoterapii (v porovnání s placebem). Angiologický pacient velmi často trpí i kardiologickými obtížemi nebo běžně užívá antikoagulancia. Velká část přítomných specialistů tedy v sále zůstala a tuto poutavou koncentrovanou přednášku vyslechla. Dozvěděla se tak také, jak účastníkům studie (ne)pomohlo podávání kyseliny acetylsalicylové, u nás ještě velmi často využívané jako antiagregancia.

„Pacient s fibrilací síní vyžadující léčbu kombinací antikoagulancia a antiagregancia je již ze samotné podstaty věci většinou poměrně fragilní, a jeho léčba by tedy měla být vedena obezřetně a efektivně. Nemluvě o osobách trpících i akutním koronárním syndromem nebo vyžadujících perkutánní koronární intervenci,“ zahajuje své sdělení v Lednici J. Matuška a upřesňuje: „Tito nemocní antikoagulační terapii vyžadují jako prevenci výskytu cévní mozkové příhody a podávání protidestičkových léků je u nich nutné pro snížení rizika výskytu ischemických příhod při akutním koronárním syndromu či perkutánní koronární intervenci – s kombinováním těchto terapií však u nich vzrůstá riziko krvácení.“

Samotná FS ohrožuje nemocného potenciálním tromboembolismem a koronární trombóza či trombóza stentu hrozí i po realizaci intervenčního výkonu. Jejím prediktorem je kardiogenní šok (HR = 8,3), infarkt myokardu s elevací úseku ST – STEMI (HR = 3,8) a předčasné vysazení duální antitrombotické terapie DAPT (HR = 2,4). Na druhou stranu existuje riziko krvácivých komplikací: mortalita ve 26 %, akutní infarkt myokardu v 63 % (Iqbal J et al., EuroIntervention 2013; Wiviott SD et al., Lancet 2009). Prioritou zde tedy je zajištění pacienta po výkonu a dle základních evropských i českých doporučení pro myokardiální revaskularizaci se má „po ukončení parenterální antikoagulace zahájit léčba pomocí přímých antikoagulancií (DOACs) v duální léčbě nebo triple terapii, a to dle rizika krvácení a ischemie“ (Neumann FJ et al., Eur Heart J 2018; Čihák R et al., Cor et Vasa 2018).

Strategiím k redukci krvácení při protitrombotické triple terapii kombinované s DOACs se již věnovalo několik klinických hodnocení (WOEST, PIONEER-PCI, RE-DUAL PCI) a také nedávná studie AUGUSTUS se zajímavým designem.

Září 2015 až duben 2018

Mezinárodní multicentrické randomizované klinické hodnocení AUGUSTUS probíhalo ve 492 studijních centrech na území 33 států, včetně ČR, a hodnotilo u 4 614 pacientů s FS (a plánovaným šestiměsíčním podáváním inhibitoru P2Y₁₂ – nejčastěji klopidogrelu) léčbu DOAC apixabanem versus antagonistou vitaminu K (VKA) warfarinem + kyselinou acetylsalicylovou (ASA) versus placebo v poměru 1:1:1:1 – randomizace byla stratifikována dle výskytu akutního koronárního syndromu (AKS) versus perkutánní koronární intervence (PCI). Byla provedena hierarchická statistická analýza ASA versus placebo a apixaban versus warfarin.

„Studie se zakládala na dvou nezávislých hypotézách a sledovala relevantní cíle,“ osvětluje shromážděným kolegům podrobnosti J. Matuška:

• Apixaban je u pacientů s nevalvulární FS, u nichž se rozvinul AKS nebo kteří vyžadují PCI a souběžnou antiagregační léčbu (inhibitorem P2Y₁₂) za současného podávání ASA nebo bez něj, přinejmenším non-inferiorní či superiorní vůči VKA.
• Antiagregace inhibitorem P2Y₁₂ vykazuje superioritu nad duální protidestičkovou léčbou pomocí inhibitoru P2Y₁₂ a ASA, co se týká složeného cíle výskytu velkých krvácení či klinicky významného nezávažného krvácení (CRNM) u pacientů s nevalvulární FS a nedávno absolvovaným AKS a/nebo vyžadujících PCI s plánovanou souběžnou antiagregační léčbou.

Primární cíle studie:

• Hodnocení výskytu velkého krvácení, které vyústí v úmrtí pacienta, vyskytne se v kritickém regionu či orgánu, vede k poklesu hemoglobinu ≥ 2 g/dl, vyžaduje podání transfuze ≥ 2 jednotek plné krve nebo koncentrátu červených krvinek.
• Hodnocení výskytu CRNM dle kritérií ISTH, které vede k hospitalizaci nemocného, vyžaduje zdravotnickou či chirurgickou intervenci, vyústí v nutnost neplánované návštěvy u lékaře či změnu lékařem indikované antitrombotické léčby.

Sekundární cíle studie:

• Vyhodnocení podílu úmrtí nebo hospitalizací, úmrtí či ischemických příhod (CMP, infarkt myokardu, manifestní či pravděpodobná trombóza stentu, urgentní revaskularizace).

J. Matuška upozorňuje: „Jednalo se o pacienty v poměrně těžkém stavu, střední hodnota skóre CHA₂DS₂-VASc byla u osob léčených apixabanem 3,9 a u warfarinu 4,0 %.“ Medián věku subjektů činil 70,7 roku (64,2–77,2) a podíl žen činil 29 %.

Z randomizovaných pacientů mělo 37,3 % AKS (n = 1 714) a podstoupilo PCI, u 23,9 % (n = 1 097) byl AKS zvládnut farmakoterapií a 38,8 % (n = 1 784) absolvovalo elektivní PCI.

AUGUSTUS: primární výsledky

Co se antikoagulace týká, ze 4 614 randomizovaných pacientů léčených současně inhibitorem P2Y₁₂ a antitrombotikem byl podíl osob, které utrpěly velké krvácení nebo klinicky relevantní krvácení menšího rozsahu významně nižší při podávání apixabanu (10,5 %) oproti VKA (14,7 %) – HR = 0,69 (95% CI: 0,58–0,81; P_{noninferiority} < 0,001, P_superiority < 0,001). Relativní redukce rizika (RRR) krvácivých komplikací v případě podávání apixabanu tak činí 31 %.

Výskyt krvácení byl vyšší též u pacientů, jimž byla podávána ASA (oproti placebu): ve větvi s ASA 16,1 % versus placebová větev 9,0 %, HR = 1,89 (95% CI: 1,59–2,24; P < 0,001, RRI 89 %).

„Mezi použitým VKA a DOAC nebyl zaznamenán statisticky signifikantní rozdíl ve výskytu úmrtí či ischemických příhod, nicméně u apixabanu bylo zjištěno významně méně případů CMP a hospitalizací,“ informuje J. Matuška.

Shrnutí závěrů studie AUGUSTUS

Oproti léčbě VKA a inhibitorem P2Y₁₂ (s ASA či bez ní) se u pacientů s FS a nedávno prodělaným AKS a/nebo PCI vyskytlo při podání antitrombotické terapie s apixabanem a inhibitorem P2Y₁₂ (s ASA či bez ní) méně krvácení, méně hospitalizací, o polovinu méně CMP, jakož i obdobný počet úmrtí nebo ischemických příhod.

Riziko krvácení bylo při podávání ASA v kombinaci s antikoagulanciem nebo inhibitorem P2Y₁₂ ve srovnání se stejnou léčbou bez ASA signifikantně vyšší. Velké krvácení či CRNM se objevovalo (u pacientů současně užívajících inhibitor P2Y₁₂) nejčastěji ve skupině s VKA a ASA (18,7 %), a naopak nejméně časté bylo při léčbě apixabanem a placebem (7,3 %).

„Myslím, že výsledky studie AUGUSTUS realizované u osob s FS a publikované autory Lopes RD et al. (N Engl J Med 2019; 380: 1509–1524) jsou dozajista přínosné i pro angiology a jejich antikoagulované pacienty. Nebyli z ní totiž vyřazeni ani pacienti s anamnézou předchozí CMP, tranzitorní ischemické ataky či předchozího gastrointestinálního krvácení nebo anémie. A jasně také vidíme, že podávání ASA v hodnocené populaci signifikantně zvyšovalo riziko krvácení,“ zakončuje J. Matuška své lednické vystoupení.

(red)