Menopauza jako rizikový faktor kardiovaskulárních chorob

Kardiovaskulární riziko žen v období perimenopauzy a menopauzy zřejmě do značné míry souvisí s poruchami spánku. U pacientky, která se opakovaně v noci budí s návalem horka a bušením srdce, dochází během těchto probuzení nejen k významnému nárůstu tepové frekvence, ale i ke změně systolického tlaku (STK). Čím dříve menopauza nastane, tím více negativně ovlivňuje zdravotní stav včetně kardiovaskulárního zdraví. U pacientek, které si menopauzou prošly před padesátým rokem věku, je významně vyšší výskyt fibrilace síní i srdečního selhání. Obě tyto diagnózy se navíc mohou i kombinovat a nezřídka k sobě přiberou i hypertenzi, která je jedním z nejsilnějších prediktorů mortality.

Časnější nástup menopauzy znamená vyšší KV riziko

Ženy, u nichž došlo k časnějšímu nástupu menopauzy, by tak měly být důsledněji sledovány – zejména z hlediska prevence KV nemocí. Důležité také je, zda se ve středním věku objevily zlomeniny související s osteoporózou nebo jestli došlo k rozvoji diabetu. Společně s vysokým krevním tlakem (TK) jsou totiž právě tyto dva faktory klíčové z hlediska rizika úmrtí. Vyšší počet těhotenství a aktivní sexuální život se naopak ukazují být faktory protektivními.

Menopauza s sebou přináší i změny v oblasti centrální mozkové soustavy (CNS) – s poklesem estrogenu stoupá aktivita v oblasti levého gyrus rectus, což je spojeno s rozvojem zvýšené emoční lability. Dochází i k poklesu kognitivních funkcí a také ke snížení fyzické zdatnosti. Tu je možné ale podstatně zlepšit prostou chůzí. Dle výzkumu stačí k dosažení dobrého efektu cca 7 000 kroků denně. Významnou komplikací, která zvyšuje riziko KV chorob i riziko zlomenin, je obezita; ve vyšším věku se však její negativní vliv poněkud snižuje.

Fyzická kondice i kognitivní schopnosti se po skončení období perimenopauzy samy o sobě zlepšují díky ustálení hladiny hormonů. Každé z těchto zlepšení však probíhá poněkud odlišným mechanismem a nelze tak odhadnout, u které skupiny žen dojde k vyššímu ovlivnění fungování CNS a u které bude převažovat nárůst kondice. Každopádně lze říci, že aktivní pohyb je pro postmenopauzální ženy velice vhodný, neboť pomáhá zlepšit diastolickou funkci srdce, aniž by vedl k hypertrofii levé komory (LK).

Při farmakoterapii hypertenze je nutná správná edukace

Nárůst TK, o němž se v souvislosti s menopauzou hovoří, je vysoce individuální a k rozvoji hypertenze nedochází zdaleka u všech žen. Mnoho pacientek, které se po menopauze potýkají s hypertenzí, mělo v mladším věku spíše opačný problém. Některé z nich tak i odmítají léčbu, protože měly „odjakživa nízký tlak a to je přece nesmysl, aby se jim zničehonic zvedl“, popřípadě hovoří o „kolísavém tlaku“. U všech těchto pacientek je třeba počítat s nutností důsledné edukace, jejich námitky a stesky brát na vědomí, a vysvětlovat, jak k této nečekané změně mohlo dojít. Právě i kolísavé zvýšení TK může být problematické a je třeba ho léčit.

Hypertenze je u žen nejčastějším důvodem návštěvy pohotovosti, naštěstí pouze zřídkakdy vede k hospitalizaci nebo dokonce úmrtí. K rozvoji hypertenze dochází u žen v pozdějším věku než v mužské populaci, nárůst TK je ale výraznější a hlavně rychlejší – komplikace zejména ve smyslu hypertrofie LK tak přicházejí dříve. Ve chvíli, kdy dojde k rozvoji hypertrofie LK, mají ženy stejné KV riziko jako muži. KV riziko u žen navíc narůstá oproti mužům již při nižších hodnotách TK.

Léčbou hypertenze ke snížení pravděpodobnosti postmenopauzálního krvácení

Ve většině antihypertenzních studií je méně žen než mužů. Je proto značně obtížné zevšeobecnit jejich výsledky i pro ženskou populaci. Stejně tak neexistuje dostatek dat, která by potvrdila, že je u žen stejná účinnost antihypertenziv jako u mužů. To, co se ví určitě, je pouze onen nepříjemný fakt, že jsou ženy při farmakoterapii hypertenze zatíženy vyšším množstvím nežádoucích účinků.

Bylo by tedy vhodnější k léčbě hypertenze u žen přistupovat jaksi opatrněji a k lékům sahat až v nouzi nejvyšší? Toto tvrzení tak úplně neplatí. Antihypertenzní léčba u žen totiž může zlepšovat další obtíže. Hypertoničky mají vyšší výskyt postmenopauzálního krvácení, jehož pravděpodobnost se ale významně snižuje při léčbě sartany a beta-blokátory.

Hypertoničky mají také asi o 15 % vyšší riziko nádorů prsu, které opět při vhodné léčbě vysokého TK klesá. I pacientky, které začínají terapii karcinomu prsu jako normotoničky, se potýkají s významným nárůstem TK během léčby. Děje se tak zejména při radioterapii a hormonální léčbě a ohroženy jsou i pacientky se zcela normální hmotností. Množství hypertenzních komplikací po zahájení onkologické léčby karcinomu prsu taktéž narůstá. Doporučení farmakoterapie hypertenze jsou pro tuto skupinu pacientek poměrně složitá, avšak pro většinu z nich platí, že je vysoce vhodná léčba inhibitory ACE (ACEi) a blokátory kalciových kanálů (BKK), kterou je třeba zahájit ještě před začátkem onkologické terapie.

Z hlediska KV prevence je zcela zásadní i sledování lipidového spektra pacientek, neboť u žen po menopauze dochází k vzestupu hladin LDL-cholesterolu i triglyceridů, HDL naopak klesá. Hladinu cholesterolu ovlivňuje u žen řada hormonálních faktorů, především jde o estrogen, který způsobuje výkyvy hladiny cholesterolu v různých fázích menstruačního cyklu.

Předčasná menopauza je faktorem, který zásadním způsobem ovlivňuje výši KV rizika žen, a je třeba po ní v anamnéze pátrat. Dobrá kontrola hypertenze a lipidového profilu pomáhá udržet počet nežádoucích KV komplikací postmenopauzálních žen pod kontrolou.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXXI. výročním sjezdu České kardiologické společnosti přednesla:
MUDr. Petra Vysočanová
Interní kardiologická klinika Fakultní nemocnice Brno