Úskalí farmakoterapie nemocí srdce a cév v geriatrii

Geriatrický pacient je nemocný starší 75 let, jehož stav komplikují významné komorbidity nejrůznější etiologie se sklonem k chronickému průběhu a řada dalších faktorů. Klinické příznaky chorob mohou být atypické s nevýraznou manifestací. Často jsou přítomny i cerebrální dysfunkce, selhání dalších orgánů a komplikace související s věkem. Tito nemocní mají odlišnou prognózu i funkční rezervu, z čehož vyplývá též kratší doba otevření terapeutického okna. Jejich farmakoterapii ovlivňuje změna farmakokinetiky i farmakodynamiky, polypragmazie související s polymorbiditou i atypický průběh onemocnění. Do léčby se promítá také vliv sociálních faktorů, omezená soběstačnost, přání nemocného i nutnost koordinace terapie s ostatními specialisty.

Pro změnu farmakokinetiky je typické zmenšení distribučního objemu pro hydrosolubilní látky, zvětšení distribučního objemu pro liposolubilní látky a u malnutričních pacientů nižší koncentrace albuminu, která vede ke zvýšení volné frakce léčiva v krvi. Mění se funkce jater i ledvin, což ovlivňuje metabolizaci a vylučování léčiva z organismu, a proto je často třeba redukovat dávkovací schémata. Snížená motilita žaludku a prokrvení gastrointestinálního traktu jsou příčinou zpomaleného vstřebávání léčiv a nástupu účinku léků podávaných per os. Co se týká compliance, ta klesá nejen s množstvím užívaných farmak, ale důležitou roli hraje i vliv příbuzných a pečovatelů, cena léků, někdy i jejich vzhled, uživatelský komfort a mnohdy i informace o nežádoucích účincích v příbalovém letáku. S polymorbiditou úzce souvisí polypragmazie a z ní plynoucí lékové interakce. Z tohoto důvodu je farmakoterapie u geriatrických pacientů velmi náročnou disciplínou. S nutností léčit KV choroby se u starších nemocných setkáváme poměrně často, proto má smysl upozornit na některá úskalí, která mohou jejich medikaci provázet.

Hypertenze u geriatrických pacientů – agresivnější léčba

Prevalence hypertenze ve věku nad 75 let je 75 % (Williamson JD et al., JAMA 2016), kromě hypertenze primární se u starších pacientů setkáváme i s hypertenzí sekundární, i když méně často než u nemocných mladších. Metaanalýza 41 studií zahrnující téměř 350 000 geriatrických pacientů (Williams B et al., Eur Heart J 2018; Thomopoulos C et al., J Hypertens 2018) prokázala, že všechna antihypertenziva jsou u starších nemocných stejně účinná, s výjimkou beta-blokátorů. Klinické studie rovněž potvrdily benefit kombinační terapie. V současné době se mění paradigma terapie hypertenze ve prospěch agresivnější léčby, což potvrdila studie SPRINT, která prokázala, že intenzivní terapie vede k nižšímu riziku KV onemocnění a mortality než standardní léčba. Doporučení pro léčbu hypertenze (Williams B et al., Eur Heart J 2018) se změnila v tom smyslu, že léčba starších a velmi starých pacientů by měla být méně konzervativní, tzn. měl by být více zohledněn biologický věk. Terapie, pokud je tolerována, by měla cílit na hodnotu 130–139 mm Hg a nikdy by neměla být z důvodu věku odepřena či ukončena. Rozhodující je klinický stav, komedikace a křehkost pacienta.

Léčba dyslipidemie u geriatrických pacientů – individuální přístup

Podávání hypolipidemické léčby je sekundární prevencí u osob s ischemickou chorobou srdeční. I u osob nad 65 let platí, že snížením koncentrace LDL-cholesterolu o 1 mmol/l dosáhneme poklesu výskytu KV příhod o 23 % (Baigent C et al., Lancet 2005). S přibývajícím věkem ale klesá užívání statinů, ať již z důvodu preskripce nebo compliance (Mach F et al., Eur Heart J 2019). Důvodem může být nedostatek důkazů ohledně účinků hypolipidemik u jedinců vyššího věku, protože nejsou do studií zařazováni v dostatečném počtu. Data o benefitu hypolipidemické terapie u pacientů nad 75 let přinesla zatím jen studie IMPROVE-IT (Bach RG et al., JAMA Cardiol 2019) s kombinací simvastatin/ezetimib. Předpokládá se, že benefit statinů v monoterapii u starších nemocných prokáže v nejbližší době studie STAREE. Při podávání statinů je třeba myslet na úpravu dávky při chronickém poškození ledvin i na lékové interakce, léčbu je možné zahájit i nižšími dávkami. Statiny u starších pacientů v primární prevenci (do 79 let) i sekundární prevenci doporučují poslední guidelines American Heart Association/American College of Cardiology (Grundy SM et al., Circulation 2019) i doporučení European Society of Cardiology/European Society of Hypertension (Mach F et al., Eur Heart J 2019). V evropských doporučeních je ale podávání statinů v primární prevenci ohraničeno věkem 75 let. Hypolipidemická terapie u starších nemocných je vždy individuálním rozhodnutím s pravidelným přehodnocováním v průběhu času, kdy se zvažuje, zda souhrnná rizika podávání statinů nepřevažují nad jejich přínosem.

Antikoagulační terapie u starších osob – preference NOACs

Antikoagulace osob s nevalvulární fibrilací síní (FS), jejíž prevalence se s věkem zvyšuje, je důležitou prevencí před vznikem cévní mozkové příhody (CMP) spojené s embolií a dalšími KV komplikacemi. Věk je současně nezávislým rizikovým faktorem pro vznik FS. Jak ukazují některé studie, navzdory dostatečným důkazům o prospěšnosti antikoagulační terapie, je méně pravděpodobné, že ji budou starší pacienti užívat, popřípadě užívat v adekvátních dávkách. Nezávislým prediktorem pro nepodání antikoagulační léčby u indikovaných pacientů je především vyšší věk, kognitivní deficit, historie pádů a krvácení, což platí i po zavedení non-vitamin K perorálních antikoagulancií (NOACs) do terapie. Protidestičkové léky nejsou ani účinnější, ani bezpečnější než antikoagulancia (Ng KH et al., Age Ageing 2016). Ze srovnání antiagregancií, antagonistů vitaminu K (VKA) a NOACs vyplývá, že u pacientů s nevalvulární FS jsou VKA účinnější prevencí vzniku ischemického iktu než antiagregancia, a současně jsou VKA a NOACs stejně účinná, ale vzhledem k výskytu krvácivých příhod jsou NOACs bezpečnější (Hindricks G et al., Eur Heart J 2020; Chao TF et al., Circulation 2018). Ohledně bezpečnostního profilu NOACs máme klinicky ověřená data, protože do všech studií s NOACs bylo zařazeno 30–40 % nemocných starších 75 let. Všechny tyto studie bez rozdílu zjistily, že z léčby NOACs pacienti jednoznačně profitují, včetně podskupiny těch starších, a že užívání nižší než doporučené dávky NOAC je v prevenci nepříznivých důsledků FS méně účinné. Důležité také je, aby nemocní u medikace zůstali, což je pravděpodobnější u těch, kteří užívají NOAC. Důkazy pro skupinu nemocných starších 90 let a velmi křehkých jedinců bohužel chybějí. Podrobnosti o antitrombotické terapii můžeme najít v recentním odborném stanovisku Akutní, periprocedurální a dlouhodobá antitrombotická terapie u starších nemocných, zpracovaném roku 2022 M. Táborským, Z. Moťovskou a P. Ošťádalem  (Cor Vasa 2023).

Farmakoterapie srdečního selhání u geriatrických pacientů – nastupují glifloziny

Cílem léčby chronického srdečního selhání u geriatrických pacientů je prodloužení života při zlepšení jeho kvality a zvýšení tolerance zátěže. Pro jednoznačné doporučení však chybějí přesvědčivé důkazy. V případě srdečního selhání se sníženou ejekční frakcí (HFrEF) nebyl do klinických studií s beta-blokátory a inhibitory ACE zařazen dostatečný počet nemocných vyššího věku. Prací cílenou na starší populaci byla studie SENIORS, jejímž cílem bylo zhodnocení účinku nebivololu na morbiditu a mortalitu starších nemocných s chronickým srdečním selháním, bez ohledu na ejekční frakci. U chronického srdečního selhání se zachovalou srdeční frakcí (HFpEF) žádná z randomizovaných klinických studií (PEP-CHF, CHARM-Preserved, I-PRESERVE, TOPCAT, DIG-Preserved, PARAGON-HF) nesplnila primární cílové parametry. Počet hospitalizací pro srdeční selhání byl prokázán u kandesartanu (Yusuf S et al., Lancet 2003) a spironolaktonu (Pitt B, N Engl J Med 2014), trend ke snížení byl patrný u sakubitrilu/valsartanu (Solomon SD et al., N Engl J Med 2019), přičemž se neprokázal vliv sakubitrilu/valsartanu na zvýšené ukládání amyloidu v mozku a vznik kognitivního deficitu (Kosyakovsky L, Cardiology Now 2022). Výhodná není ani cesta přes cyklický guanosinmonofosfát – cGMP (studie NEAT-HFpEF, INDIE-HFpEF, VITALITY-HFpEF, CAPACITY-HFpEF) a očekávaný výsledek nepřinesla ani léčba chronického srdečního selhání řízená podle plazmatických hladin natriuretického peptidu typu B (BNP) (Pfisterer M et al., JAMA 2009). Příslibem do budoucna mohou být inhibitory SGLT2 neboli glifloziny. Studie DELIVER a EMPEROR, v nichž průměrný věk zařazených pacientů dosáhl 72 let, prokázaly významné přínosy dapagliflozinu a empagliflozinu u srdečního selhání bez ohledu na ne/přítomnost diabetu mellitu.

Jaké obecné zásady platí pro preskripci farmakoterapie u starších nemocných? Je potřeba definovat zásadní problémy a léčebné cíle, zvážit terapeutické alternativy včetně edukace a nefarmakologických metod, zhodnotit rizikovost nemocného, popřípadě rizikovost užívaného léku, určit optimální a co nejjednodušší způsob dávkování, výhodné jsou fixní kombinace (polypil), a zohlednit nebezpečí kumulace u retardovaných lékových forem. Je třeba myslet i na to, že pacient může užívat i další léky kromě aktuálně předepisovaných. V případě většího množství léků nemocný ocení přehlednou tabulku, které by měl rozumět. A při dalších jeho návštěvách v ordinaci uvážit, zda některý z dříve indikovaných léků nemůžeme vysadit.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXXI. výročním kongresu České kardiologické společnosti 2023 v Brně přednesl:
prof. MUDr. Ondřej Ludka, Ph.D.
Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství LF MU a FN Brno