Hypoglykemie u diabetiků – podceňovaný problém v dětství i ve stáří

Příznaky hypoglykemie jsou vcelku známé, přesto však mohou symptomy zůstávat skryté nebo mohou být zaměněny za kardiovaskulární, neurologické či jiné komplikace. Diagnostiku ztěžuje i její velmi častý noční výskyt. Tyto případy mnohdy bez kontinuálního monitoringu glykemie nelze odhalit, byť mohou ve spánku malé i velké pacienty vystavovat značnému nebezpečí.

Zpřísnění definice hypoglykemie

Americká diabetologická společnost (ADA) i Evropská společnost pro studium diabetu (EASD) považují hodnotu plasmatickou koncentraci glukózy ≤ 3,9 mmol/l (70 mg/dl) za varovnou a nově stanovily limit pro závažnou a klinicky významnou hypoglykémii, jejíž prevalence se musí hlásit v rámci klinických studií, a sice <3,0 mmol/l (54 mg/dl) (Diabetes Care, 2017). Závažnost hypoglykemie se u dospělých i nadále hodnotí dle toho, zda je pacient schopen tento stav zvládnout sám (mírná hypoglykemie), nebo zda si hypoglykemická příhoda vyžádá pomoc další osoby (těžká forma).

V pediatrické populaci je však definice závažné hypoglykemie odlišná. Většina dětí totiž při hypoglykemii vyžaduje pomoc druhé osoby, a tak se u nich za mírnou až střední hypoglykémii považují epizody, při nichž je možné normalizovat koncentraci plasmatické glukózy konzumací cukru nebo potravy bez ohledu na pomoc okolí, o těžké hypoglykemii se pak hovoří při výskytu křečí či závažné poruchy vědomí, která vyžaduje podání parenterální léčby (Davis et al., Diabetes Care, 1997).

Děti versus dospělí diabetici

Frekvence a závažnost hypoglykemických příhod se však u malých dětí stanovuje poměrně obtížně. Většina z těžších hypoglykemií vyžaduje nějakou intervenci rodiče či zdravotníka, na druhou stranu fyziologické projevy a symptomatika těchto reakcí jsou u dětí, především těch prepubertálních, specifické (menší děti se například během hypoglykemie nepotí, tento příznak nastupuje až u adolescentů). Navíc menší děti více spí, jejich tělesná aktivita je nepravidelná a například až do věku 7 let nejsou schopny své prožitky správně vnímat a sdělovat. Navzdory tomu jim při hypoglykémii hrozí poruchy srdečního rytmu, náhlé úmrtí, vývojové vady a zpomalení vývoje nervové soustavy i další specifické obtíže.

Při léčbě mladších dětí (především s diabetem 1. typu) je nutno pamatovat na to, že jejich tkáně jsou na účinky inzulinu citlivější a že aplikace nesprávné dávky má na jejich organismus větší vliv, než je tomu u starších jedinců.

Terapie adolescentních diabetiků je náročnější i kvůli problematičtější kontrole glykemie. To vede k tomu, že se u nich závažné hypoglykemie vyskytují zhruba 2× častější než u dospělých, a to při konvenční i intenzifikované léčbě (DCCT, J Pediatr, 1994). Na druhou stranu se zdá, že mozek adolescentů opakované epizody hypoglykémie zpravidla dobře toleruje.

Obecně se hypoglykemie vykytuje nejčastěji v noci (většinou asymptomaticky) a i dospělí diabetici při ní mohou být ve spánku ohroženi bradykardií (8× častěji než při euglykemii), srdečními arytmiemi (Chow et al., Diabetes, 2014), ischémií (často němou) a diabetici s ICHS také infarktem myokardu (Wright & Frier, DMRR, 2008). Vzácné ovšem nejsou ani případy utonutí a vážných dopravních nehod diabetiků při hypoglykemii ve bdělém stavu.

Riziko se zvyšuje při intenzifikaci terapie i delší léčbě

Skotská studie (Donelly et al., Diabet Med, 2005) ukázala, že frekvence hypoglykemie je asi 3× vyšší u diabetiků 1. typu – DM1 (42,9 příhod na pacienta za rok), než je tomu u inzulinem léčených diabetiků 2. typu – DM2 (16,4 příhod na pacienta za rok). Podle UK Hypoglycaemia Study Group (Diabetologia, 2007) navíc frekvence těžkých hypoglykemií narůstá s délkou inzulinové léčby – u DM2 léčených déle než 5 let byla její prevalence 5× vyšší než při inzulinoterapii kratší než 2 roky. U DM1 se zjistila těžká hypoglykemie u pacientů léčených inzulinem déle než 15 let 2× častěji, než tomu bylo u diabetiků, kteří si aplikovali inzulin po dobu kratší než 5 let.

Korelace hypoglykemie s HbA1c stále jasná

Hypoglykémie byla dlouho limitem těsné kompenzace diabetu. V posledních letech však výskyt těžkých hypoglykemií klesá a již neplatí paradigma ze studie DCCT, podle kterého s nižším HbA1c stoupá výskyt závažných hypoglykemií. Závislost mezi výskytem těžkých hypoglykemií a nízkým HbA1c neprokázala např. analýza Weinstocka a kol., který hodnotil více než 7000 záznamů diabetiků 1. typu ze 70 endokrinologických center v USA (Weinstock et al., JCEM, 2013), ani australská studie s 422 pacienty s DM1 (Hendrieckx et al., Diab Res Clin Pract, 2014). Také z výsledků dalšího klinického hodnocení s diabetiky 2. typu z nedávné doby (Lipska et al., Diabetes Care, 2013) vyplývá, že závažná hypoglykemie se vyskytuje nezávisle na hodnotách HbA1c, přičemž nejvyšší riziko jejího výskytu bylo u osob s téměř normálními hodnotami HbA1c nebo naopak s velmi špatnou kontrolou glykemie.

Riziko hypoglykemie u seniorů

A jaká je frekvence hypoglykemie u seniorů? Konzistentních dat o jejím výskytu u diabetiků starších 70 let není příliš mnoho. Napovědět mohou např. údaje o počtu hospitalizací z důvodu hypoglykemie ve Velké Británii (n=79 100) – tento důvod byl nejčastěji uváděn právě u nejvyšší věkové kategorie, tedy u osob nad 80 let věku (Zaccadi et al., Lancet Diab Endocrinol, 2016). Diabetici v seniorském věku jsou vystaveni nejvyššímu riziku hypoglykemie, k čemuž přispívá, že často žijí sami nebo v pečovatelských domech, nepravidelně a nedostatečně se stravují, trpí progresivními poruchami zraku a kognitivních funkcí a mohou mít potíže s měřením glykemie i aplikací inzulinu. Riziko dále zvyšují další komorbidity, polypragmazie, lékové interakce a důsledky hypoglykemických epizod (křeče, koma, úrazy, pády, demence). Je dobré si uvědomit, že u seniorů se mohou hypoglykémie projevovat také atypicky jako poruchy rovnováhy či zmatenost a mohou být častou příčinou pádů.

Zvýšenou pozornost si zaslouží také těhotné ženy, především v 1. trimestru. Těžkou hypoglykemií totiž trpívá až polovina těhotných diabetiček 1. typu (5–6 epizod ročně), přičemž většina těchto příhod vzniká během noci. Snížení plasmatické koncentrace glukózy může být navíc indukováno i kojením (dle Niellsen et al., Diabetes Care, 2008).

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 53. diabetologických dnech v Luhačovicích přednesl:
Prof. Brian Frier, BSc, MD, FRCP,
The Queen’s Medical Research Institute,
University of Edinburgh, Velká Británie