Posttrombotický syndrom: punčochy a antikoagulace

Posttrombotický syndrom (PTS) se týká i ambulancí, které mají navíc nezastupitelnou roli v identifikaci rizikových faktorů k němu vedoucích, v časné diagnostice, kontrole jeho vývoje u nemocného v čase, použití kompresní terapie, indikace komplexní dekongestivní terapie i podání antikoagulační či jiné léčby. A v zavedení režimových opatření, včetně správného poučení pacienta.

Identifikace rizikových faktorů + diagnostika = léčba

Angiologové k identifikaci rizika, že se u pacienta rozvine PTS, využívají skóre IDEAL PT ze stejnojmenné studie, jehož skórovací tabulky hodnotí stav nemocného ve výchozím období a po 6 měsících. Rizikové parametry jsou: věk > 56 let, body mass index – BMI > 30 kg/m², přítomné varikozity, kouření, ženské pohlaví, ne/provokovaná trombóza, ileofemorální defekt a anamnéza hluboké žilní trombózy (DVT). Prostým součtem bodů se zjistí riziko progrese trombózy do posttrombotického syndromu během terapie, jinými slovy jde o kalibraci pacienta léčeného pro akutní trombózu a jeho obraz po určité době. Po 6 měsících je možné samozřejmě stav překvalifikovat, byť většina specialistů asi takto doposud neuvažuje a při léčbě akutní trombózy na PTS příliš nemyslí. Ale měli by!

Základem diagnostiky PTS je samozřejmě Villalta Score, které je možné doplnit o ultrazvukové vyšetření, pletysmografii a další zobrazovací metody (flebografii, venografii pomocí magnetické rezonance a výpočetní tomografie), jež se nicméně v ambulantní praxi standardně nerealizují. Co se Villalta Score týká, na webu acforum-excellence.org jsou (i ambulantním) lékařům k dispozici názorné ilustrativní pomůcky, které ukazují, jak konkrétně končetina v jednotlivém stupni postižení (0–3) vypadá a jak trombózu klasifikovat.

V ambulanci se léčí trombóza a její následky, a tak by se určitě měla v hojné míře využívat sonografie. Parametrem predikujícím rozvoj PTS je reziduální žilní trombóza (s hranicí na úrovni 4 mm nebo 40 % průsvitu žíly – vyšší hodnoty znamenají vyšší riziko PTS) a dalším faktorem, jenž by měl být hodnocen, je popliteální reflux (0,5 sekundy reverzního toku při kompresi) – viz Prandoni P et al., Ann Intern Med 2002; Labropoulos N et al., J Vasc Surg 2003 a Siragusa S et al., Blood 2008. Obojí jsou parametry, které lékař může vyšetřit okamžitě, jak v začátku terapie, tak během další léčby – při přechodu z akutní fáze k pokračovací. Dle substudie REVERSE (Galanaud JP et al., J Thromb Haemost 2012), srovnávající sonograficky stav subjektů s první neprovokovanou proximální DVT se stavem po 6 měsících, zvýší reziduální venózní obstrukce riziko PTS 2,4×, což jistě není právě nízké číslo.

Končetinová pletysmografie je (ve verzi R) i v relativně čerstvých guidelines (Ten Cate-Hoek AJ et al., Res Pract Thromb Haemost 2018) zmíněna pouze jako okrajová a doplňková metoda, a navíc pouze pro hodnocení specifických parametrů – v ambulantních podmínkách jde o složité a časově velmi náročné vyšetření a součástí běžné praxe se tak asi nestane. Autor sdělení má to štěstí, že ve své praxi může mít vyhrazenu zdravotní sestru jen pro realizaci této metody, a tak pacientům dopřát i tuto péči.

Terapie punčošková i nepunčošková

Pletysmografické výsledky (kombinované s vyšetřením ultrazvukem) každopádně ukazují (například ve funkční studii kolektivu Lattimer CR et al., J Vasc Surg 2013) zajímavý fakt, který by lékaři měli mít na paměti – jakákoliv komprese končetiny (I. i II. třídy) dokáže zlepšit měřené parametry pacientů! Vycházejí z něj i zmíněná doporučení, která uvádějí iniciálně jednoduchou terapii (elastickou kompresi končetiny jako prevenci a terapii PTS) s klasickou léčbou trombózy, ale i komplexnější individualizovanou léčbu (se stratifikací rizika, využívající predikční modely a kompresi s farmakoterapií, popřípadě nutnou intervencí ke zprůchodnění postižené žíly).

A jak je to s intenzitou antikoagulační léčby při PTS? Je známo (i od autorů Kahn SR et al., Ann Intern Med 2008), že subterapeutická antikoagulace vede k parciální rekanalizaci a zvýšení rizika rekurence trombózy (s hrozící další obstrukcí kolaterální cirkulace). A tak hrozí, že nedostatečně antikoagulovaný nemocný s trombózou bude vystaven vyššímu riziku rozvoje PTS).

Jakou antikoagulaci? Moderní a dostatečnou!

Jaká jsou data k údajům k jednotlivým antikoagulanciím a jak se liší? Ví se, že warfarin je rizikový v tom, že nedostatečně dlouhodobě kvalitně udržovaný INR (mezinárodní normalizovaný poměr) vede u pacienta k výrazně vyššímu riziku rozvoje posttrombotického syndromu (Van Dongen CJ et al., J Thromb Haemost 2005), a to čím déle jsou hodnoty mimo žádoucí rozmezí, tím vyšší riziko je (a to až 3,7×). Zato nízkomolekulární hepariny (LMWH) mají signifikantně lepší výsledky (Hull RD et al., Am J Med 2009) a mají oproti warfarinu i výrazně lepší účinek z hlediska rezoluce trombu, včetně možných endotel-protektivních vlivů, antiangiogenního působení a dalších pleiotropních efektů (Mousa SA, Cardiovasc Drug Rev 2002).

A přímá perorální antikoagulancia (DOACs)? Ta ukázala v osmiletém follow-up sledování v rámci studie RE-COVER (Wik HS et al., Res Pract Thromb Haemost 2020) rozvoj PTS při léčbě dabigatranem vs. warfarinem podobný podíl u obou těchto léků (63,1 % vs. 59,5 %). V post hoc analýze dat studie EINSTEIN DVT byla redukce rizika PTS do 5 let (HR = 0,76) při léčbě rivaroxabanem vs. enoxaparinem/antagonistou vitaminu K (VKA) autory hodnocena jako nesignifikantní (Einstein PTS Investigators Group, Thromb Haemost 2016). Při srovnání historických dat 1 036 subjektů na VKA s údaji kohorty 309 pacientů s DOACs (léčených 3+ měsíce a sledovaných 3 roky) bylo riziko rozvoje PTS při léčbě DOACs redukováno oproti VKA o 54 % (Prandoni P et al., Intern Emerg Med 2020).

Data studie HOKUSAI POST-DVT s apixabanem prozatím k dispozici nejsou.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které během 47. angiologických dnů s mezinárodní účastí přednesl:
MUDr. Jiří Matuška
Cévní ambulance MATMED, s. r. o., Hodonín