Akutní dušnost u dětí – jak ji rozpoznat a řešit?

Včasné zachycení problému a určení jeho závažnosti. To jsou dva stěžejní momenty, které provázejí akutní dušnost u dětí. V dětském věku, zejména do 6 let, je přitom velmi obtížné získat subjektivní hodnocení dušnosti a kvantifikovat ji pomocí různých skóre. Lékaři jsou tak do značné míry odkázáni především na vyšetření klinických projevů a analýzu objektivních parametrů. Diferenciální diagnostika může být široká, nejprve je nutno vyloučit diagnózy, které vyžadují rychlý či urgentní zásah. Prioritou je zajištění vitálních funkcí a oxygenace.

U dětského pacienta s dušností je zásadní sledovat, jakou má dechovou frekvenci (tachypnoe) a zda se u něj objevují známky zvýšeného dechového úsilí se změnami mechaniky dýchání ať už v podobě gruntingu (naříkavý výdech), gaspingu (lapavé dýchání), flaringu (nazální alární souhyb) či zatahování jugula, mezižebří či podžebří, nebo je popřípadě přítomna hypoxie a hyperkapnie.

Pozor na odlišné měření dechové frekvence

Co se týká hodnocení dechové frekvence, nutno je vždy přihlédnout k aktivitě a dyskomfortu dítěte. Ideální je provádět klidové měření nejlépe ve spánku, pokud je to možné, a to po dobu minimálně (!) 1 minuty, popřípadě 2 minut a výsledek podělit dvěma. Takové měření je naprosto klíčové a nelze i s ohledem na fakt, že děti dýchají nepravidelně, využít interval kratší, například 15 sekund vynásobených čtyřmi. Normální dechová frekvence je u bdících dětí mladších 2 měsíců < 60/minutu, ve věku 2–12 měsíců < 50/minutu, 1–5 let < 40/minutu a 6–8 let < 30/minutu.

Dalším důležitým parametrem je objektivizace měření výměny plynů. Každý pacient, u kterého lze předpokládat jakékoli dechové potíže, by měl podstoupit přinejmenším pulsní oxymetrii (problémem je nedostupnost tohoto vyšetření v ordinacích některých praktiků), hlavní je přitom adekvátní senzor a dostatečná pulsová vlna k hodnocení (minimálně 5–10 s). Odběr krevních plynů s využitím arteriální punkce je v dětském věku prováděn zcela výjimečně, obvykle tudíž probíhá odběr arterializované krve z periferie. Kritická je metodika odběru (nutná dobrá vazodilatace po zahřátí, jinak hrozí zkreslení výsledků).

Infekční příčiny dušnosti

Příčin akutní dušnosti u dětí existuje mnoho, z těch respiračních je třeba myslet zejména na infekce a astma. V potaz je však nutno brát i aspiraci cizího tělesa, postižení hrudní dutiny (pneumotorax, hemotorax, pleurální výpotek), akutní zhoršení dosud nerozpoznaného restrikčního onemocnění, anafylaktickou reakci, poranění nebo postižení plic a také inhalaci kouře či chemické poškození.

Z hlediska nákaz je vodicím diagnostickým prvkem akutní subglotická laryngitida – nejčastější infekční příčina obstrukce horních cest dýchacích u pacientů ve věku 6–36 měsíců, jejíž etiologie je hlavně virová (parainfluenza) a jež se vyskytuje sezónně (maximum podzim a časná zima). Mezi příznaky se řadí předchozí nachlazení, rýma, progrese s febrilními teplotami během 12–48 hodin a typické zvuky, jako jsou štěkání, drsný hrubý kašel a stridor, které se objevují nejčastěji v noci. Bez komplikací trvá 3–7 dní a poté odezní. První pomocí je dýchání chladného vzduchu, popřípadě i.v. kortikoidy. Při diferenciální diagnostice je ale potřeba zvažovat i akutní epiglotitidu, pro niž jsou charakteristické horečka, nemožnost ležení a polykání či vytékání slin. Terapií jsou ATB, základní pomocí při dušení včasná intubace.

Z infekčních příčin dušnosti se často objevuje také akutní (obstrukční) bronchiolitida, a to u dětí mladších 2 let, kdy dochází ke generalizované obstrukci dýchacích cest, hypoxii a zvýšené dechové práci, přičemž může nastat respirační selhání. Etiologie je opět převážně virová (zejména RSV, ale i influenza aj.). Imunoprofylaxe RSV infekce je v ČR cílena na předčasně narozené děti (před 32. gestačním týdnem) a dále rozšířena i na některé pooperační stavy a malé děti s cystickou fibrózou. Typickými symptomy jsou kašel, pískoty, vrzoty, chropy a chrůpky, u novorozenců a kojenců pak i apnoické pauzy. Nutná je mnohdy oxygenoterapie, popřípadě mechanická ventilace; podávání kortikoidů a bronchodilatancií je většinou bez účinku. Klíčové je dobře vyhodnotit, kdy už dítě potřebuje zajištění dýchacích cest, protože hrozí respirační selhání.

Další důvod, proč u malých pacientů dochází k akutní dušnosti, představuje obstrukční bronchitida, převážně virové etiologie (rinoviry, RSV aj.), se známkami exspirační dušnosti, tachypnoe a inspiračního postavení hrudníku. Pro poslechový nález jsou charakteristické bifázické pískoty, vrzoty, vlhké fenomény a difuzně oslabené dýchání bez vedlejších fenoménů. Při terapii se uplatňuje především podpůrná léčba (hydratace), v případě hypoxie je nutná hospitalizace. Pokud dojde k dušnosti vinou pneumonie, stojí lékař před rozhodnutím, zda může dítě zůstat v ambulantní péči s perorální terapií, nebo musí být hospitalizováno. Rozhodující je závažnost infekce, tedy celkový stav pacienta, dechová tíseň a oxygenace.

Nezapomínat na aspiraci cizího tělesa

Z neinfekčních příčin akutní dušnosti u dětí lze vyzdvihnout aspiraci cizího tělesa, která je urgentním stavem, jenž musí být včas rozpoznán a řešen, neboť může vést k těžkým komplikacím až smrti. Cca k 80 % epizod dochází u dětí mezi 1.–3. rokem života, nejčastěji jsou přitom vdechnuty arašídy, dále ořechy, semínka (meloun), popcorn či části hraček, u starších dětí pak mince či svorky. Jedinou účinnou léčbou je bronchoskopické odstranění cizího tělesa.

Po zvládnutí základního stavu dušnosti dítěte obvykle následuje podrobný diagnostický rozbor.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na konferenci Alergie 2019 v Praze přednesl:
prof. MUDr. Petr Pohunek, CSc.
Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha