Alergie – jak je vyšetřovat a léčit

Ačkoliv jsou „zlatým standardem“ diagnostiky alergií stále zejména kožní testy, čím dál častěji se do popředí dostávají také moderní vyšetřovací metody, včetně těch molekulárních. Klinik tak dostává k dispozici nástroje, pomocí kterých může výsledky kožních testů relativně přesně konfirmovat. Na druhou stranu i v alergologii platí, že veškeré vyšetření je třeba interpretovat v kontextu klinického obrazu konkrétního nemocného a zároveň je nutné znát vlastnosti a limitace daného testu.

Vedle kožních testů do běžného provozu v poslední době pronikají testy provokační, které si získávají své nezastupitelné místo především v rámci diagnostiky inhalačních alergií, alergického astmatu a alergické rinitidy. V tomto ohledu lze využít jak nazální provokační testy, tak testy konjunktivální. Mezi in vitro možnosti diagnostiky alergií potom patří standardní vyšetření specifických IgE protilátek a komponentová (molekulární) diagnostika, dále stanovení mediátorů, jako je např. tryptáza, pro konfirmaci anafylaktického šoku a také test aktivace bazofilů.

Diagnostický postup u alergií se opírá o klinická i laboratorní data

Během algoritmu diagnostiky alergií jde především o zodpovězení otázky, zda a čím přesně byl nemocný IgE senzibilizován. Aby odpověď měla reálný smysl, je třeba důkladně odebrat anamnézu, posoudit základní laboratorní vyšetření (přítomnost periferní eozinofilie, celková koncentrace IgE), klinický obraz, včetně ORL nebo RTG vyšetření, a následně zvážit celkovou relevanci případné alergie. Postup zpravidla pokračuje provedením kožních testů a v případě nejasnosti (a stále častěji pouze pro konfirmaci) rovněž vyšetřením specifických IgE protilátek. Stanovení přesné diagnózy následně otevírá širší terapeutické možnosti, včetně specifické vakcinační léčby.

Bez kožních testů se alergolog stále neobejde

Nejčastěji používané kožní testy jsou tzv. prick testy, které slouží k detekci časné přecitlivělosti, především na inhalační alergeny. Jejich variantou jsou potom prick-to-prick testy s nativní potravinou. Pro zhodnocení alergie na jed včely a vosy i některých lékových alergií je možné provést intradermální testy a pro detekci pozdní přecitlivělosti mediované T-lymfocyty potom patch testy, jež se v podstatě překrývají s vyšetřením kontaktní alergie prováděné dermatology; pro alergologii mají význam hlavně v kombinaci s inhalačními testy. Vždy ale platí, že kožní test nemá žádnou výpovědní hodnotu u onemocnění, kde primárně nepředpokládáme IgE mediovanou alergii, a testovat má smysl pouze na alergeny, které nemocný může reálně potkat a mohou tak být zodpovědné za jeho potíže.

Také nelze testovat pacienty léčené přípravky, jež mohou interferovat s kožní citlivostí. Pro správné provedení testu je proto nutné vysadit antihistaminika obecně alespoň 7 dní před vyšetřením (3–10 dní podle délky jejich biologické eliminace). Z jiných látek mohou s testy interferovat tricyklická antidepresiva, dlouhodobá systémová léčba kortikoidy v dávce vyšší než 20 mg denně a lokální léčba kortikoidy v místě testace v období 3 týdnů před testem. Pozornost je třeba věnovat anamnéze systémové reakce po obdobném vyšetření a kontraindikací je rovněž těhotenství (testování lze bezpečně odložit až po porodu).

Vyšetření specifických protilátek IgE je náročné na interpretaci

Vyšetření specifických IgE v séru je založené na sendvičové imunoeseji typu RAST (radioallergosorbent test), která byla zavedena do praxe v 60. letech 20. století. Přestože od té doby byla modifikována a aktualizována, existují mezi jednotlivými laboratořemi významné kvalitativní rozdíly a je tak dobré si ověřit, jakou metodiku používá konkrétní laboratoř a jestli má certifikaci na základě externího hodnocení kvality. Součástí výsledku testu je také hodnota cut-off pro pozitivitu. Ta je ale velmi orientační a liší se jak pro jednotlivé alergeny, tak pro různé populace nemocných. Například v pediatrické populaci mají specifické IgE pro vejce pozitivní prediktivní hodnotu 98 % již při koncentraci 7 kU/l, pro sóju platí pozitivní prediktivní hodnota 73 % až při koncentraci 30 kU/l. Naproti tomu u inhalačních alergenů stačí pro vysokou pozitivní prediktivní hodnotu zpravidla mnohem nižší koncentrace, 90% pravděpodobnosti je většinou dosaženo již při hodnotách kolem 1,0 kU/l.

Obecně platí, že s narůstající hodnotou koncentrace specifických IgE narůstá i pravděpodobnost, že se skutečně jedná o klinicky významnou alergii. Interpretace však může být svízelná a u hraničních případů je někdy třeba nejenom úzce korelovat s klinickým obrazem, ale také provést další testy. Nevýhodou kožních testů i laboratorních imunoesejí je fakt, že pracují s extraktem z alergenu, ze kterého mohou některé molekuly zpracováním vypadnout a jiné do něj naopak mohou v podobě znečištění přibýt. Navíc alergenové extrakty obsahují různé druhy makromolekul, z nichž pouze některé se vážou na specifické IgE. Také proto se pro zpřesnění diagnostiky v alergologii rozvinuly molekulární metody detekující přímo specifické molekuly (zpravidla glykoproteiny) schopné vazby na IgE.

Molekulární metody poskytují vysokou specificitu

Molekulární diagnostika pracuje s mikročipy a v rámci jednoho testu lze s jejich pomocí zpracovat detekci celého setu více než sta konkrétních makromolekul alergenu, což poskytuje poměrně detailní informace o senzibilizaci pacienta. Určitou nevýhodou přesného molekulárního zacílení je možné opomenutí dalších molekul, které mají také potenciál způsobit u pacienta alergii. Test tak má o něco nižší senzitivitu, je však vysoce specifický, což je vhodné například pro optimalizaci specifické alergenové terapie.

Nejčastějšími molekulami způsobujícími alergie jsou v České republice pyly trav (např. Phl p 1, Phl p 5) a břízy (Bet v 1), následují roztoči (např. Der p 1, Der f 1), srst kočky (Fel d 1) a srst psa (Can f 1, Can f 5). Přesnou diagnostiku však komplikuje fakt, že se u nemocných velmi často jedná o kosenzibilizaci, tedy situaci, kdy je pacient alergický na více než jeden alergen.

Pouze dobrá diagnostika nestačí

Navzdory pokročilým metodám diagnostiky v alergologii a indikaci specifické terapie se bohužel dlouhodobě nedaří dosáhnout uspokojivé adherence nemocných k léčbě, především k alergenovým vakcínám, které zasahují do imunologických mechanismů, jež alergii podmiňují, a mají tak potenciál vyvolat dlouhodobý pozitivní klinický efekt. Z publikovaných dat vyplývá, že doporučený tříletý interval podávání těchto vakcín dokončí pouze 10–25 % nemocných.

Proto je třeba mít na paměti, že nedodržuje-li i sebelépe vyšetřený pacient doporučenou terapii, je diagnostický proces do něj vložený zbytečný. Lékař by tak neměl zapomínat na kvalitní edukaci, zodpovězení případných dotazů a zejména dostatečnou motivaci k následné léčbě.

Redakčně zpracováno podle sdělení, které na XXII. hradeckých pneumologických dnech přednesl:
prof. MUDr. Petr Panzner, CSc.
Ústav imunologie a alergologie LF UK a FN Plzeň