Jak postupovat při černém kašli?

Petruse je vysoce nakažlivé, infekční onemocnění dýchacích cest, které vyvolávají gramnegativní, nepohyblivé, aerobní kokobacily Bordetella pertussis a Bordetella parapertussis. Klinické projevy onemocnění vyvolávají biologicky aktivní látky (toxiny), které tato agens produkují. O černém kašli se poprvé začalo hovořit v roce 1578.

Klinický průběh

Důležitá je inkubační doba 5–21 dní (nejčastěji 7–10), choroba se přenáší převážně kapénkovou cestou, částečně i kontaminovanými povrchy. Popisována jsou tři stadia:

• katarální, charakterizované nejvyšší nakažlivostí, projevuje se jako běžná respirační infekce s rýmou, kašlem a bolestí v krku,
• paroxysmální, trvá několik týdnů, je spojeno s vysoce obtěžujícím, dráždivým kašlem, často v noci, v záchvatech, se zajíkáním až cyanózou; v této fázi nemocní nejčastěji navštěvují lékaře,
• dlouhotrvající kašel týdny až měsíce i při terapii antibiotiky.

Choroba je spojena s komplikacemi, na snímku hrudníku mohou být patrné peribronchitidy, bordetellová pneumonie je vzácnější. Nemocní mohou trpět frakturami žeber, u novorozenců může nastat smrt v důsledku respirační insuficience. Časté bývají epistaxe a synkopy.

Pro určení diagnózy je důležitý dobře provedený odběr biologického materiálu – hluboký výtěr z nosohltanu, popřípadě aspirát. Základem je přímá diagnostika založená na kultivaci či PCR vyšetření. Nepřímé diagnostické metody jsou moderním průkazem onemocnění, nicméně nejsou určeny k definitivní diagnostice.

Jak postupovat v pneumologické ambulanci?

• Pokud pacient přijde s doporučením od praktického lékaře mezi 1.–14. dnem a neužívá antibiotickou léčbu, pak je třeba provést kultivační vyšetření a PCR.
• V případě, že již měl antibiotika, je namístě PCR vyšetření.
• Asi 3–4 týdny od počátečních příznaků je nutný opět PCR test a průkaz protilátek (IgA, IgG), které se však hodnotí obtížně (viz dále).
• V případě více než 4 týdnů trvání příznaků je nutné provést průkaz protilátek (IgA, IgG).
• Velmi důležité je vyšetřovat v ohnisku pertuse, tam je namístě PCR a vyšetření protilátek.

K interpretaci dynamiky a vývoje protilátek je nutné odebrat párové vzorky séra, tzn. až za určitou dobu, aby bylo možné hodnotit vývoj v čase. Protilátky neposkytují informaci o tom, zda je příslušná infekce postvakcinační či postinfekční, jelikož česká populace je obecně proočkována. WHO nestanovila protektivní hladinu protilátek a není možné vytvořit jejich ochrannou koncentraci. Pokud je hladina protilátek čtyřnásobná a vyšší, pak laboratoře situaci obvykle popisují jako akutní infekci.

Koho léčit a jak řešit profylaxi?

Léčeny by měly být osoby s prokázanou infekcí B. pertussis a dále symptomatičtí jedinci v kontaktu s nakaženým. Podávána musejí být antibiotika, první volbou je klaritromycin (500 mg 2× denně, 7 dní) nebo azitromycin (500 mg denně, 5 dní). Antibiotiky 2. volby, která by se neměla podávat těhotným ženám, jsou kotrimoxazol či fluorochinolony. Po 5 dnech užívání antibiotik je pacient považován za neinfekčního.

Diskutuje se o profylaktické léčbě – se stejným dávkováním a dobou podávání antibiotik jako při terapii – u osob s úzkým kontaktem s infikovaným, nejlépe do 21 dní od kontaktu. Profylaxe je dále na místě u neočkovaných či neúplně očkovaných malých dětí, u nepřeočkovaných gravidních žen ve 3. trimestru, u osob s imunodeficitem a významným orgánovým postižením (zejména plic). Velmi důležité je také zvažovat profylaxi u jedinců, kteří by výše uvedené skupiny ohrožených mohli nakazit, a u všech členů domácnosti infikovaného.

Černý kašel podléhá povinnému hlášení hygienickým stanicím. Obvykle je u potvrzených případů provádí laboratoř, povinností lékařů je hlásit symptomatické kontakty s pozitivním pacientem. Asymptomatické kontakty řeší v rámci epidemiologických odborů hygienická služba, jejímiž doporučeními se sledovaní řídí.

Zásadní je očkování

Děti jsou u nás proti pertusi očkovány podle standardního očkovacího kalendáře. Chronickým problémem jsou bohužel špatně edukovaní rodiče, kteří mohou odmítáním vakcinace své děti fatálně poškodit.

A jak by mělo probíhat přeočkování dospělých? Všichni dospělí by podle České vakcinologické společnosti ČLS JEP měli být proti pertusi přeočkováni v dospělosti alespoň jednou a vakcinace by dále měla být doporučována:

• těhotným ženám po 27. týdnu gravidity, a to v každém těhotenství,
• seniorům a chronicky nemocným, zejména při onemocnění dýchacích cest,
• jedincům s primárním či sekundárním imunodeficitem,
• zaměstnancům pracovišť pečujících o nejvíce ohrožené (pobytová seniorská zařízení, oddělení pneumologie, kojenecké ústavy).

Existují dvě vakcíny, které lze v dospělosti použít. Boostrix nebo Adacel je kombinovaná, acelulární očkovací látka proti tetanu, záškrtu a černému kašli; Boostrix Polio obsahuje navíc ochranu proti dětské obrně. Tyto vakcíny (a jejich aplikace) zatím nejsou hrazeny zdravotními pojišťovnami, je ale možné požádat o z preventivního fondu zdravotních pojišťoven příspěvek na platbu. VZP takto od konce srpna 2023 přispívá osobám starším 60 let 200 korunami.

A co říkají data ÚZIS?

Podle Ústavu zdravotnických informací a statistiky, který nad epidemiologií pertuse provádí dohled, zaznamenáváme v letošním roce velký nárůst nemocných, nejvíce u dětí ve věku 15–19 let, které mohou nakazit rodinné příslušníky a seniory. Pozitivita narůstá ale také u starších ročníků a došlo bohužel i k úmrtím. Nové případy přibývají po celé republice, s nejvyšším výskytem v Praze a v regionu jižních Čech, kde je patrná i nejvyšší nemocnost.

Jedním aktuálních z úkolů pneumologů by mělo být aktivně nabízet očkování proti černému kašli svým chronickým pacientům a v případě zájmu také vakcinaci provádět. S tímto postupem vyslovil většinový souhlas i výbor České pneumologické a ftizeologické společnosti ČLS JEP koncem března 2024 v Luhačovicích.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXVIII. hradeckých pneumologických dnech v dubnu 2024 přednesla:
MUDr. Ivana Čierná Peterová
Pneumologie Brandýs nad Labem