Antikoagulovat pacienty léčené dialýzou?

U obecné populace je antikoagulační prevence systémové embolizace u pacientů s fibrilací síní (FS) po splnění příslušných kritérií zcela indikována. Je však známo, že se zhoršováním renálních funkcí narůstá také riziko takové léčby, jak z hlediska možné embolizace (především s hrozícími cévními mozkovými příhodami – CMP), tak také nežádoucích účinků podávaných léčiv. Nicméně síla v současnosti dostupných důkazů nadále se vzrůstající koncentrací clearance kreatininu a zhoršující se renální funkcí klesá.

Tvrdá data měknou – warfarin, nebo přímá antikoagulancia?

Dá se konstatovat, že tvrdá data z randomizovaných studií (Königsbrügge O, Ay C, Res Pract Thromb Haemost 2019) existují pro jedince s glomerulární filtrací (GFR) > 30 ml/min – ti by po splnění daných kritérií antikoagulováni být měli a upřednostňovat by se u nich před antagonisty vitaminu K (VKA) měla přímá perorální antikoagulancia (NOACs). Pro jedince s horší funkcí ledvin (GFR < 30 ml/min) jsou doposud k dispozici jen údaje z observačních studií, jejichž závěry jsou mnohdy kontroverzní – zde musejí podání antikoagulace a volbu léku lékaři velmi zvažovat.

Warfarin je z nefrologického hlediska výhodný v tom, že se prakticky neeliminuje ledvinami a je možné jej využít v celém spektru renální funkce (ovšemže s častější monitorací stavu pacientů s nejtěžšími formami jejího selhávání – G4 a G5). Při zvažování rizika takové léčby je samozřejmě nutno vyhodnocovat, jakou dobu strávil warfarinizovaný nemocný v tzv. TTR (terapeutickém rozmezí) mezinárodního normalizovaného poměru (INR); < 70% setrvání v terapeutickém rozmezí je totiž spojeno s vyšším rizikem krvácení a CMP. A právě u pacientů s kompromitovanou renální funkcí se potřebných hodnot TTR dosahuje složitěji (Szummer K et al., J Am Heart Assoc 2017; Bonde AN et al., J Am Coll Cardiol 2017).

To (krátkodoběji) využívané nízkomolekulární hepariny (LMWH) se renálně vylučují a u osob s chronickou renální insuficiencí se doporučuje při GFR pod 30 ml/min redukovat jejich dávku o cca 25–33 % a také kontrolovat adekvátnost antikoagulační aktivity pomocí stanovení anti Xa.

Co se NOACs týká, ty se též (v různé míře) vylučují ledvinami (nejméně apixaban – z 27 %) a s jejich podáváním (nebo lépe ještě před ním) je také třeba znát kvalitu renální funkce nemocného, v různém časovém odstupu dle různých aspektů (Kirchhof P et al., Europace 2009), mezi něž patří i věk pacienta (Romero-Ortuno R et al., BMC Geriatr 2010).

Dialyzovaným tedy ne?

U dialyzovaných osob (a nemocných s postižením renálních funkcí G5, tedy GFR < 0,25 ml/s) jsou NOACs při prevenci CMP/systémové embolizace u osob s nevalvulární FS dle SPC jednotlivých zástupců kontraindikována a dávkování v případě zachovalejších ledvinných funkcí se u nich řídí dle kvality glomerulární filtrace (na základě dat z randomizovaných registračních studií). V léčbě hluboké žilní trombózy a plicní embolie (a v prevenci rekurence) je situace obdobná – zde navíc ještě dabigatran a edoxaban vyžadují iniciální (nejméně 5denní) léčbu parenterálním lékem (rivaroxaban a apixaban nikoliv). Zastoupení osob s renální insuficiencí však bylo v randomizovaných studiích s NOACs poměrně nízké, okolo 20 % (Schroff GR et al., Am J Kidney Dis 2018). Některé zdroje se však snažily alespoň subanalýzami dat randomizovaných klinických studií porovnat účinnost a bezpečnost NOACs s warfarinem právě u osob s GFR okolo 30 ml/min. A bylo zjištěno, že účinnost mají NOACs lepší, ovšem s podobnou mírou rizika krvácení jako warfarin, kromě apixabanu, jehož bezpečnostní profil byl výrazně příznivější (Turakhia MP et al., Eur Heart J 2018).

Určitý náznak lepší bezpečnosti apixabanu u dialyzovaných osob přinesla alespoň metaanalýza dat z 10 studií realizovaných v letech 1946–2017 (Feldberg J et al., Nephrol Dial Transplant 2019).

Bez dat do medicíny nelez!

Nejrecentnější metaanalýza srovnávající efektivitu a bezpečnost NOACs a warfarinu u hemodialyzovaných pacientů zahrnula úctyhodných 71 877 subjektů. Nicméně 14 ze 16 zařazených studií vyhodnocovalo warfarin oproti žádné antikoagulační léčbě a jen dvě NOACs (oproti VKA) a výsledky tak nejsou nikterak jednoznačné (Kuno T et al., J Am Coll Cardiol 2020). Prokázalo se alespoň to, že jakákoliv podávaná antikoagulace není u dialyzovaných pacientů s FS spojena se snížením rizika tromboembolismu, že při podávání apixabanu hrozilo nižší riziko krvácení (oproti warfarinu i jiným NOACs) a že léčba apixabanem (5 mg 2× denně) významně snižovala riziko mortality (oproti apixabanu 2,5 mg 2× denně, warfarinu i nepodávání žádného antikoagulancia). Aktuálně probíhají (nebo již byly dokončeny) i další výzkumy s hemodialyzovanými pacienty (AXADIA, AVKDIAL, RENAL-AF), nicméně soustředí se na hodnocení výskytu krvácení, a ne na to, zda se těmto nemocným antikoagulací pomáhá, či nikoliv.

A zdá se (respektive spekuluje se), že by NOACs mohla být výhodnější než warfarin pro své určité renoprotektivní a antiinflamační účinky (Yao X et al., J Am Coll Cardiol 2017), zatímco při dlouhodobější léčbě tímto VKA může docházet k mikrokrvácením a mikrokalcifikacím v glomerulu. Nicméně pro rozhodování o antikoagulaci osob s renální insuficiencí jsou důležitější data z randomizovaných studií a odborná doporučení – NOACs jsou non-inferiorní (a některá i superiorní) vůči warfarinu a měla by se preferovat. Mají predikovatelnou účinnost, kratší poločas působení a nižší interakční potenciál s ostatní medikací. Na validní data pro použití NOACs u osob s těžším postižením renální funkce se však stále čeká. Při rozhodování o antikoagulaci je u nich třeba brát zřetel na celkovou kondici nemocného, jeho komorbidity a prognózu.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které během virtuálního XXVII. kongresu České internistické společnosti ČLS JEP přednesl:
MUDr. Jiří Orság, Ph.D.
III. interní klinika – nefrologická, revmatologická a endokrinologická LF UP a FN Olomouc