Jak se mění prognostický význam klasifikačních systémů GOLD

Základním dokumentem boje proti CHOPN je Globální strategie pro diagnostiku, management a prevenci CHOPN, známá pod akronymem GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease). Je připravována a pravidelně aktualizována kolektivem celosvětově uznávaných odborníků a odráží nejnovější poznatky a trendy v této oblasti. Za poslední desetiletí došlo k třem základním změnám v klasifikaci CHOPN s cílem zpřesnit diagnostiku tohoto onemocnění a zlepšit léčbu pacientů. (GOLD I–IV: do roku 2011; GOLD A–D: 2011–2016; GOLD A–D: od roku 2017). Zejména poslední aktualizace z listopadu 2016 (GOLD 2017 A–D) přináší řadu změn v definici, a zejména v klasifikaci CHOPN.

Při této příležitosti byla analyzována data České multicentrické výzkumné databáze CHOPN s cílem zjistit prognostický význam posledních tří klasifikačních systémů GOLD v souvislosti s dlouhodobou mortalitou pacientů s CHOPN a zhodnotit reálný dopad poslední klasifikace GOLD A–D (2017) na změny v distribuci pacientů v jednotlivých kategoriích. Byla porovnána nová a stará klasifikační kritéria GOLD u reálné skupiny pacientů s CHOPN a bylo hodnoceno, kolik pacientů se po aplikaci aktualizovaných kritérií GOLD z roku 2017 přesouvá v rámci různých stadií jen tím, že se tíže jejich onemocnění hodnotí nově poněkud jinak než dříve, a jaké to má praktické dopady z pohledu predikce mortality a také z hlediska léčby (v každém stadiu je pochopitelně doporučovaná léčba odlišná).

Česká multicentrická výzkumná databáze CHOPN je neintervenční observační prospektivní studie, do níž byli ve 14 centrech ČR zařazeni dospělí nemocní s jistou diagnózou CHOPN, s postbronchodilatačním FEV₁ ≤ 60 % a ve stabilním stavu 8 týdnů před zařazením. Pilotní část proběhla v roce 2013, nábor pacientů se uskutečnil v období 2013–2016 a prospektivní sledování je plánováno až do roku 2021. Zatím byla analýze podrobena data 784 pacientů ze čtyřletého sledování, Kaplanovy-Meierovy křivky byly zpracovány pro každou ze tří uvedených klasifikací GOLD.

Když se podíváme na klasifikaci GOLD I–IV (platnou do roku 2011), bylo ve sledované kohortě nejvíce pacientů ve stadiu III (n = 362, 50,1 %), dále ve stadiu II (n = 267, 37 %) a nejméně ve stadiu IV (n = 93, 12,9 %); stadium I zastoupeno nebylo. Pokud se týká mortality, byl zaznamenán postupný, ale signifikantní nárůst u pacientů od nejlehčího stadia II (18,7 %) přes stadium III (28,5 %) až po stadium IV (38,7 %), kde byla mortalita nejvyšší (téměř 40 %).

Podle klasifikace GOLD užívané v letech 2011–2016 (A–D) bylo zastoupení jednotlivých skupin následující: A = 35, B = 150, C = 39 a D = 523. Počet úmrtí byl nejvyšší ve skupině D (n = 157, 30 %), podstatně méně to bylo ve skupinách B (18,7 %) a C (17,9 %), a nejméně úmrtí bylo zaznamenáno ve skupině A (14,3 %). Překvapuje, že druhá nejvyšší mortalita byla ve skupině B, což by měla být skupina s nízkým rizikem; přitom mortalita zde byla vyšší než ve skupině C, tedy u pacientů s rizikem vyšším.

V nejnovější, dnes platné klasifikaci GOLD 2017 (A–D) došlo k oddělení spirometrie od dušnosti a exacerbací, což způsobilo zásadní přesuny pacientů mezi jednotlivými skupinami, hlavně přesun vysoce rizikových pacientů ze skupin D a C do skupin B a A, zejména ze skupiny D do skupiny B. Konkrétně kritéria pro stadium A splňovalo 64 (8,2 %) osob, stadium B pak 412 (52,7 %) osob, stadium C pouze 13 (1,7 %) osob a do nejtěžšího stadia D jich bylo zařazeno 293 (37,5 %). Pokud jde o mortalitu, ta byla nejvyšší ve skupině D – 88 (30 %), narostla ve skupině B – 103 (25 %), následuje skupina C – 3 (23,1 %) a nejnižší byla ve skupině A – 10 (15,6 %). Mortalita zůstává stejná, tedy nejvyšší ve skupině D, ale počet pacientů je nižší; mortalita ve skupině C je procentuálně nižší než ve skupině D; narůstá mortalita ve skupině B, která zůstává druhou nejpočetnější, a je vyšší než u pacientů s vyšším rizikem.

Závěrem lze tedy konstatovat, že nový klasifikační systém GOLD 2017 je zaměřen na vyhodnocení závažnosti příznaků a frekvence exacerbací; hodnoty spirometrického vyšetření jsou posouzeny odděleně.

Symptomy je doporučeno kvantifikovat alespoň jednou ze dvou jednoduchých dotazníkových metod; obě jsou pro CHOPN validovány. Dotazník mMRC (Modified Medical Research Council Questionaire) hodnotí úroveň dušnosti a toleranci zátěže (stupně 0–4), komplexnější dotazník CAT (COPD Assessment Test) skóruje osm oblastí symptomů (bodové hodnocení 0–40). Mez pro symptomatické nemocné (skupiny B, D) je mMRC ≥ 2, CAT ≥ 10. Skupiny C a D (mMRC 0–1, CAT < 10) představují fenotyp častých exacerbací, i když takto explicitně pojmenovány nejsou. Z pohledu subjektivních symptomů jsou tak v novém hodnocení při hodnotách mMRC 0–1 a CAT < 10 bodů pacienti zařazeni do kategorií A a C (minimální subjektivní potíže), výraznější potíže přesouvají pacienty do kategorií B a D. Ti, kteří prodělali během posledního roku nejvýše 1 exacerbaci nevyžadující přijetí do nemocnice, patří do kategorií A a B, zatímco nemocní s 2 a více exacerbacemi nebo alespoň jednou prodělanou hospitalizací se řadí do kategorií C a D.

Lze říci, že nový systém je přiblížením se fenotypově cílené léčbě a naznačuje, že personalizovaný přístup k CHOPN je správnou cestou. V současně době bylo zatím publikováno jen omezené množství výsledků studií, které se tím, jak nová klasifikace ovlivňuje distribuci pacientů mezi skupinami a jaký to má dopad na predikci mortality, zabývají. Důležité jsou však dvě skutečnosti:

1) Obě klasifikace GOLD A–D, zejména však GOLD 2017, postrádají se zvyšující se tíží onemocnění prognostickou hodnotu dlouhodobé mortality. Je však třeba dodat, že klasifikace GOLD není primárně určena k predikci mortality, nýbrž ke zpřesnění diagnostiky a zlepšení léčby.

2) Na přesuny pacientů z vysoce rizikových do méně rizikových skupin (z D do B a z C do A) a horší prognostickou hodnotu nejnovější klasifikace GOLD 2017 ukazují i jiné studie; výsledky českých odborníků dosud publikovaná data potvrzují. Uvedené přesuny by při striktním dodržování léčebných doporučení GOLD 2017 mohly v konečném důsledku vést k redukci léčby se všemi z toho plynoucími nepříznivými důsledky.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXVII. moravskoslezských dnech pneumologie v Ostravě přednesl:
MUDr. Marek Plutinský
Klinika nemocí plicních a tuberkulózy LF MU a FN Brno