Sexuálně přenosné choroby – nový metodický pokyn

Boj s venerickými infekcemi rozhodně nekončí – jelikož jsou poměrně málo manifestní, šíří se vcelku dobře. Latentní průběh je častější u syfilidy a infekcí Chlamydia trachomatis (až v 70 %) a gonorea bývá oligosymptomatická v 60 %. Na šíření infekcí a rezistencí je třeba reagovat, proto po pěti letech tak vznikl nový metodický pokyn Ministerstva zdravotnictví k řešení problematiky pohlavně přenosných chorob (Metodický návod k řešení problematiky sexuálně přenosných infekcí v České republice, Věstník MZ ČR 2021, částka 12, s. 9–43). Došlo v něm mimo jiné k posunu v diagnostických metodách a zmiňuje i exotičtější onemocnění, která si mohou s aktuálně obnovovaným cestováním dříve či později najít cestu do našich luhů a hájů.

Co je nové? Co je při starém?

Molekulárně genetická laboratorní vyšetření (typu polymerázové řetězové reakce – PCR) jsou již v současnosti (alespoň na krajských a fakultních pracovištích) pro vyšetřování původců infekčních chorob natolik dostupná, že je tyto metody možné nyní v širší míře využívat i v diagnostice sexuálně přenosných infekcí (STI – sexually transmitted infections), byť se mohou některým kolegům zdát být ještě poměrně nákladné. To by ovšem měla kompenzovat vyšší citlivost tohoto typu testu (umožňující detekovat i přítomnost infekčního agens o menším dostupném množství) a také možnost zpracovat i vzorky, v nichž není možné zaručit viabilitu patogenu (nebo jeho úspěšnou kultivaci). Lékaři by měli rozhodně využívat všech možností k analýze vzorků svých pacientů co nejkomplexnějšími metodami. A měli by samozřejmě dobře znát – kromě klinického průběhu infekce – také to, jak správně volit biologický materiál a jak pacienta před odběrem správně připravit (například jej při suspekci na chlamydiovou infekci nenechat močit před vyšetřením z močové trubice).

Je třeba také aktuálně myslet na možnost prodloužení inkubační doby HIV, vzhledem k možnosti profylaktického používání antibiotik a antiretrovirotik rizikovými osobami – v případě nejasných projevů je dle metodického pokynu nutné volit široké spektrum vyšetřovacích agens a také se důsledně těchto osob na takovou případnou preexpoziční profylaxi dotazovat.

Další problematika, v níž došlo k výraznému vývoji, je podávání zajišťovací léčby těhotným pacientkám, které již byly před graviditou léčeny pro syfilis. Tuto léčbu již nyní není třeba podávat dvakrát, ale u případů bez známek relapsu nebo reinfekce a při aktuálním vyšetření v graviditě bez sérologických známek aktivity se podává jen jednou (na přelomu 3. a 4. měsíce gravidity).

A něco málo z klinické praxe

Na rozdíl od některých jiných infekcí, jejichž výskyt s pandemií virového onemocnění COVID-19 poklesl až o 70 %, počty zachycených kapavek se nijak zásadně nesnížily – naopak, z 1 544 případů v roce 2018 a 1 768 v roce 2019 (oproti 709 v roce 2011) v roce 2020 počet vzrostl na 1 802 případů. Pravděpodobně i z důvodu šíření rezistentních kmenů Neisseria gonorrhoeae – dle dat projektu Euro-GASP tak aktuálně ani v České republice nemá smysl k jejich potírání využívat ciprofloxacin (ani jiné chinolony) ani doxycyklin bez předchozího antibiogramu. Lékaři by neměli být překvapeni ani tím, že se u jejich pacientů může kapavka ve vzácných případech objevit i jako generalizované onemocnění, typické periferním makulózním exantémem s febriliemi (připomínající meningokokovou sepsi).

Ani syfilitid není nijak méně – drží se okolo 900 odhalených případů ročně. Nepříjemné je, že se stále ještě objevuje i vrozená příjice (v roce 2020 jednotky případů) – většinou u non-kompliantních žen, ale občas i selháním systému, kdy se vymstí nezařazení nastávající matky do screeningu, neboť je „z velmi dobré rodiny“. Na to by dermatovenerologové rozhodně neměli nikdy spoléhat!

Stává se, že občas důsledným screeningem zachytí syfilis i kardiologové (netreponemovým testem pomocí reaktivního RPR či treponemovým testem reaktivní TPLA) – jako se stalo při řešení aneuryzmatu aorty v kazuistice 39letého muže, kterou prezentovala autorka sdělení. Možná by stálo za zvážení zařadit standardně vyšetření aorty (PET CT či FDG CT) i u mladých syfilitiků s čerstvým onemocněním (doposud bez hemodynamicky aktivního postižení). Tak třeba v některém z příštích metodických pokynů.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které během semináře Derma Update 2022 v Praze přednesla:
MUDr. Hana Zákoucká
Státní zdravotní ústav – Centrum epidemiologie a mikrobiologie, Oddělení sexuálně přenosných nemocí, Praha