Antitrombotická léčba nemocných s perkutánní koronární intervencí

„Myslím, že u pacientů podstupujících koronární intervenci či angioplastiku je nejdůležitější vyhodnotit, nakolik jim hrozí opakování ischemické příhody a jaké u nich je riziko krvácení,“ zahajuje zčerstva svou přednášku O. Hlinomaz a navazuje: „U akutních koronárních syndromů se tato situace vhodně řeší především podáváním protidestičkových léků, u osob s fibrilací síní je ale nutné podávání antikoagulancií. Triple terapií se velmi účinně předchází opakovaným ischemiím a cévní mozkové příhodě, z logiky věci však u kombinace antitrombotik hrozí ve vysoké míře riziko krvácení, především mozkového.“

Většina případů akutních koronárních syndromů (AKS) se ošetřuje chirurgicky, a pro výsledek léčby i následnou kvalitu pacientova života je tedy velmi důležitá kvalita práce intervenčního kardiologa s kvalitní přípravou léze, používáním nejmodernějších lékových stentů a vysokotlaké postdilatace i kontrolou průběhu výkonu a apozice stentu pomocí zobrazovacích metod (intravaskulárním ultrazvukem – IVUS či optickou koherenční tomografií – OCT). V České republice již v posledních deseti letech při koronárních intervenčních zákrocích dominuje radiální přístup, jenž je doporučován a je spojen s výrazně nižším rizikem krvácení, než je tomu u přístupu femorálního (Mates M et al., Cor Vasa 2019).

Studie

Souvislostem mezi krvácením pacientů s fibrilací síní po intervenčním koronárním zákroku a podáváním kombinované antitrombotické léčby se věnovalo několik klinických hodnocení – studie RE-DUAL PCI porovnávala u 2 725 subjektů přímé perorální antikoagulans (DOAC) dabigatran podávané (randomizovaně ve dvou dávkách – 110 mg denně a 150 mg denně) spolu s inhibitorem P2Y₁₂ klopidogrelem a trojkombinaci (warfarin + klopidogrel + kyselina acetylsalicylová – ASA) a není překvapením, že tato moderní léčba byla v obou dávkách spojena s nižším rizikem závažných či klinicky relevantních nezávažných krvácení (superiorní snížení RRR o 48 % pro 110 mg 2xdenně, resp. noninferiorní snížení RRR o 28 % pro 150 mg 2xdenně) než uvedená triple terapie s warfarinem a ischemické (tromboembolické) endpointy vykázaly u tohoto DOAC (obě dávky dohromady) oproti triple terapii non-inferioritu, byť s lepším výsledkem při dávkování 150 mg 2xdenně (Cannon CP et al., N Engl J Med 2017). Nejvyšší míru krvácení zjistila u triple terapie s warfarinem i studie PIONEER AF-PCI s rivaroxabanem (Gibson MC et al., N Engl J Med 2016).

Impozantní studie (Lopes RD et al., N Engl J Med 2019)

„Impozantní 2×2 faktorový design měla studie AUGUSTUS, která hodnotila antitrombotickou terapii po AKS nebo perkutánní koronární intervenci (PCI) u 4 616 pacientů s fibrilací síní a antikoagulací warfarinem či DOAC – apixabanem ve čtyřech léčebných režimech,“ uvádí O. Hlinomaz a seznamuje přítomné kolegy s výsledky: „Nepřekvapilo, že závažné krvácení nebo klinicky relevantní nezávažné krvácení se vyskytovalo významně méně často při podávání apixabanu oproti warfarinu. Nepřekvapil ani téměř dvojnásobek případů krvácení po přidání ASAk duální terapii (antikoagulace a P2Y12 inhibitor) oproti placebu, přičemž všichni pacienti dostávali po chirurgickém ošetření léze při akutní či elektivní PCI (ale i po neintervenčně řešeném AKS) 6 měsíců antiagregans, 92 % z nich klopidogrel.“ Byť studie AUGUSTUS neměla statistickou sílu k porovnání jednotlivých podskupin (duální či triple terapie s warfarinem a apixabanem), přesvědčivě prokázala nejčastější krvácení u pacientů léčených zároveň warfarinem, klopidogrelem a ASA a nejméně časté u subjektů ze skupiny léčených jen apixabanem s klopidogrelem (a placebem, tj. bez ASA) – snížení absolutního rizika mezi těmito skupinami činilo 11,4 %. Podobná tendence byla zaznamenána u sekundárního cíle (úmrtí/hospitalizace), s 5,5% snížením absolutního rizika u apixabanu s placebem oproti warfarinu s ASA. I výskyt opakovaných cévních mozkových příhod byl ve skupině apixabanu oproti warfarinu (v jakémkoli režimu) nižší (poloviční). A přidání kyseliny acetylsalicylové k dvojkombinaci vykázalo jasný trend k méně častým (prokázaným či pravděpodobným) trombózám stentu (1,0 %/rok vs. 1,9 %/rok u placeba). Apixaban oproti warfarinu zaznamenával ve výsledcích vždy lepší tendenci, ať již byl AKS řešen konzervativně, angioplastikou či elektivně.

O. Hlinomaz shrnuje význam výsledků studie AUGUSTUS pro léčbu této skupiny pacientů: „Jednalo se prozatím o největší studii zahrnující celé spektrum pacientů s akutní ischemickou chorobou srdeční managovanou konzervativně a intervenčně (akutně či elektivně). Jako jediné DOAC se zde apixaban podával ve standardní dávce 5 mg 2× denně v triple terapii (s klopidogrelem a kyselinou acetylsalicylovou) a ve srovnání s inhibitorem vitaminu K (warfarinem) vykázal režim apixaban + inhibitor P2Y₁₂ + kyselina acetylsalicylová/placebo u pacientů s fibrilací síní a nedávnou epizodou akutního koronárního syndromu a/nebo PCI signifikantně méně krvácení, nižší četnost hospitalizací a úmrtí, a to při podobné četnosti úmrtí nebo ischemických příhod,“ a upozorňuje na zjištění týkající se podávání kyseliny acetylsalicylové takto ošetřovaným nemocným: „Podávání kyseliny acetylsalicylové pacientům s fibrilací síní a nedávnou epizodou AKS a/nebo PCI, léčeným inhibitorem P2Y₁₂ a antikoagulanciem, prokázalo statisticky významně vyšší výskyt krvácení ve srovnání s režimem bez kyseliny acetylsalicylové.“

Jak optimálně využívat triple terapii

„Dle mého názoru i obsahu doporučení EHRA z roku 2018 se jako nejlepší řešení u osob s AKS po PCI jeví podávání trojkombinace DOAC + kyselina acetylsalicylová + inhibitor P2Y₁₂ týden po výkonu a u pacientů s nejvyšším rizikem ischemie ještě maximálně 3 měsíce poté, s následným přechodem k dvojkombinaci DOAC + klopidogrel. Existuje-li u nemocného vyšší riziko krvácení, je záhodno zkrátit podávání trojkombinace na 1 týden a poté přejít k duální antitrombotické terapii,“ sděluje přednášející a zmiňuje i zjištění studie PRAGUE 17, která ukázala význam provádění uzávěru ouška levé srdeční síně u již dříve krvácejících osob s fibrilací síní.

A jak říká O. Hlinomaz v závěru svého sdělení – ambulantní kardiolog by jistě přivítal, pokud by v propouštěcí zprávě pacienta přicházejícího ze specializovaného centra (především, ale nejen, s difuzním postižením, diabetem, po opakovaných příhodách apod.) již nyní vždy nalezl zmínku o případném vysokém ischemickém riziku a doporučené délce a typu kombinační terapie. Kolegové v terénu by tak mohli konzistentněji uplatňovat současné poznatky o moderní farmakoterapii u těchto osob a správně využívat duální léčbu a triple terapii i u nemocných s fibrilací síní.

(red)