Víme toho o cévní mozkové příhodě dost? Dost možná ne!

V průběhu letošního XXVIII. výročního sjezdu České kardiologické společnosti (ČKS) se odborníci ve svých on-line sděleních zaměřili i na oblast cévní mozkové příhody – jako například prof. MUDr. Petr Neužil, CSc., FESC, z Kardiologického oddělení Nemocnice Na Homolce v Praze v případě její stratifikace, rizikových faktorů a samozřejmě léčby (a prevence). „Cévní mozkové příhody příliš podrobně neznáme. Já přitom za mimořádně důležitou považuji problematiku geneze iktů a stratifikaci rizika u osob jimi stižených,“ zahajuje P. Neužil své „virtuální“ sdělení u pultíku před kamerou a převádí pozornost sledujících „návštěvníků“ kongresu na zobrazený graf autorů Howard G et al. (Stroke 2017), který ukazuje, že pokud by se intenzivně a kvalitně neléčili pacienti ve vysokém riziku, bylo by fatálních a těžkých případů cévní mozkové příhody (CMP) mnohem více než v současnosti (až 60 %). „Podstatné však je, abychom také znali přesné typy těchto příhod objevujících se u našich pacientů – zda je více ischemických, embolizačních, nebo trombotických iktů, a jaký podíl mají hemoragické komplikace. A to úplně přesně neznáme. Známá je alespoň stratifikace rizika, v níž silně dominují ischemické příhody. Alespoň něco,“ kvituje řečník.

Víme, že nic nevíme?

Bez poznatků a důkazů medicína zcela jistě není ani v této oblasti. Rozhodně je dobré znát epidemiologii rizikových faktorů, jako například fibrilace síní (FS), která je zodpovědná za vyšší morbiditu i mortalitu, s více než pětinásobně vyšším rizikem CMP (přičemž existují i data o tom, že i důsledná antikoagulační léčba snižuje toto riziko pouze o 65 %) – to jsou fakta, dohledatelná v článku Gómez-Outes A et al., J Am Coll Cardiol 2016. Zajímavá také jistě jsou zjištění o tom, že mezi symptomatickými a asymptomatickými nemocnými s FS se nezjistily žádné rozdíly v mortalitě, kardiovaskulární mortalitě ani výskytu CMP/tranzitorní ischemické ataky (TIA), jak je zřejmé z metaanalýzy zmíněné ve sdělení autorů Xiong Q et al. (Int J Cardiol 2015). Přitom nejde o marginální obtíže – již v roce 2010 se odhadoval výskyt FS až u 10 milionů obyvatel planety Země s predikcí zdvojnásobení tohoto počtu do roku 2050 (Krijthe PB et al., Eur Heart J 2013). Ani objem nákladů na léčbu FS a komplikací s ní spojených není též právě zanedbatelný – již před drahnou dobou představovaly cca 2 % výdajů zdravotnických rozpočtů (Stewart S et al., Heart 2004) a v současnosti to jistě není méně.

Jak ovšem bojovat s tímto neviditelným nepřítelem? Důležitý je v této souvislosti systematický screening FS dle metodiky Světové zdravotnické organizace (WHO), jak shrnují Wilson JMG a Jungner G v publikaci Principles and practice of screening for disease (Geneva: WHO 1968). A jak intenzivní by měl být screening FS, aby bylo možné odhalit nemocné v nejvyšším riziku (tedy s hrozící tromboembolií či ischemickou CMP)? P. Neužil k tomu říká: „Screening by měl být především včasný a důsledný – s měnícími se charakteristikami nemocných a narůstající prevalencí stresu, diabetu a hypertenze je to mimořádně důležité. I v dnešní době jistě zůstává řada osob s FS nepodchycena a bez léčby, ať již s asymptomatickou nebo paroxysmální či perzistentní fibrilací síní.“ A odkazuje diváky přenosu na zdroj s dalšími relevantními informacemi – Jones JR et al. (Eur Heart J 2020). A také na práci autorů Van Gelder IC et al. (Eur Heart J 2020), která dokladuje další kritický fakt zjištěný studií ASSERT, a sice, že pacienti s asymptomatickou FS o delším trvání než 24 hodin měli významně vyšší riziko CMP a tromboembolismu než osoby s kratším trváním epizod FS (nebo bez nich). A z Apple Heart Study (Perez MV et al., N Engl J Med 2019), realizované pomocí „chytrých“ hodinek detekujících puls fotopletysmografickým senzorem, je možné učinit dva podstatné závěry – za prvé, že mobilní zařízení a studie s nimi provedené prozatím mají své limitace, a za druhé, že v populaci se možná na každý milion obyvatel nachází až 50 000 osob s nedetekovanou (a neléčenou) fibrilací síní. Využívání těchto pomůcek v klinickém výzkumu či telemedicíně však nadále zůstává diskutabilní.

Léčit preventivně všechny?

„Ono i o vztahu ischemické CMP a fibrilace síní i o vlivech a rizicích antikoagulace se též ještě vedou diskuse, ale existují též určité zprávy o tom, že by z antikoagulační léčby teoreticky mohly profitovat i osoby bez těchto poruch srdečního rytmu,“ uvádí přednášející s odkazem na výsledky studie COMPASS, v níž se u nemocných se stabilní ischemickou chorobou srdeční a s průkazem sinusového rytmu monoterapií přímým perorálním antikoagulanciem (DOAC) v kombinaci s kyselinou acetylsalicylovou oproti monoterapii kyselinou acetylsalicylovou docílilo signifikantně větší redukce výskytu ischemických CMP (Eikelboom JW et al., N Engl J Med 2017), upozorňuje však, že s vyšším výskytem krvácivých komplikací u osob s velmi nízkou zátěží FS by mohlo toto riziko převážit benefity takové terapie nebo prevence. „Každého rozhodně preventivně antikoagulovat nebudeme, spíše je třeba se zaměřit na správnou metodiku screeningu fibrilace síní – z analýz studií REHEARSE-AF a ASSERT-II je známo, že čím delší je monitorace této nepravidelnosti srdečního rytmu pomocí EKG, tím úspěšnější je její záchyt,“ podtrhuje P. Neužil přínosy využívání intenzivní (kontinuální nebo dlouhodobé) holterovské monitorace.

A co se terapie týká, s nástupem a dalším zkoumáním DOACs se vyvíjí a (s určitou latencí) mění také odborná doporučení pro moderní antikoagulační léčbu. „Například u apixabanu byl při srovnání s warfarinem ve studii ARISTOTLE prokázán účinnostní benefit i uspokojivý profil bezpečnosti, i co se týká závažných krvácení,“ říká P. Neužil s povděkem a citací z publikace autorů Ruff CT et al. (Lancet 2014;383:955–962). A v závěru samozřejmě zmiňuje i nefarmakologickou léčbu FS: „Prozatím z observačních studií a registrů víme, že provedení katetrizační ablace teoreticky sníží zátěž nemocných se síňovou fibrilací, čímž by mělo dojít i ke snížení rizika výskytu CMP/TIA i embolizačních epizod, jakož i relevantních úmrtí,“ zakončuje své on-line sdělení P. Neužil.

(red)