Podle ČIPA nelze astmatické příznaky tolerovat

Česká iniciativa pro astma (ČIPA) se připojila k celosvětové kampani Astma Zero apelující na nulovou toleranci k přítomnosti astmatických příznaků. Apel se však netýká jen samotných pacientů, určité rezervy se dají najít i na straně odborné veřejnosti. Čeho se možné nedostatky týkají a proč představitelé alergologické a pneumologické obce připomínají, že nelze podceňovat ani přítomnost tzv. lehkého astmatu?

Cílem projektu Astma Zero je seznámit širokou veřejnost s možnostmi prevence astmatu a zdůraznit potřebu dlouhodobé a pravidelné protizánětlivé léčby, díky které je možné předcházet astmatickým příznakům a zlepšit kvalitu života pacientů. „Exacerbace astmatu je nežádoucí jev, jehož výskyt bychom měli dokázat s dnešní paletou antiastmatik maximálně eliminovat. Je třeba mít stále na paměti, že každý astmatický záchvat může ohrozit pacienta na životě a může dlouhodobě zhoršovat jeho plicní funkce. Proto je třeba nezapomínat na důkladnou edukaci nemocných, kontrolu inhalační techniky a jejich motivování k dlouhodobé preventivní léčbě při každé návštěvě v ordinaci,“ říká prof. MUDr. Petr Pohunek, CSc., ředitel ČIPA, a dodává, že i pacient s tzv. lehkým astmatem může mít astmatický záchvat, který ho za určitých okolností může ohrožovat na životě.

Nenaplněná očekávání

Navzdory tomu, že dostupnou léčbou by bylo možné u naprosté většiny astmatiků dospět k plné kontrole jejich onemocnění (cca 90 % nemocných trpí „jen“ intermitentním, lehkým nebo středně těžkým astmatem), u více než 50 % pacientů se v reálné praxi nedaří tohoto cíle dosáhnout. Výsledkem je, že tito astmatici musejí pravidelně užívat úlevovou léčbu pro zvládání akutních symptomů.

Přitom cílem současné léčby astmatu by mělo být právě dosažení plné kontroly – tedy nejen potlačení akutních symptomů, ale i snížení budoucích rizik v podobě nestability onemocnění, exacerbace, rychlého poklesu plicních funkcí či nežádoucích účinků léků.

Obecné příčiny nedostatečné kontroly astmatu

A které důvody vedou k tomu, že očekávání daná současnými možnostmi farmakoterapie nejsou v praxi naplňována? Hlavním faktorem je nedostatečná adherence pacientů k terapii, zejména k preventivní protizánětlivé léčbě. K dalším příčinám patří užívání medikace pouze při výskytu akutních symptomů, nadužívání krátkodobě účinkujících beta-2 mimetik (SABA) při symptomech a podceňování a nedostatečné užívání protizánětlivé léčby; dále komorbidity (rhinosinusitis, GERD, obezita, bronchiektazie, dysfunkce hlasových vazů, alergická bronchopulmonální aspergilóza), kouření, perzistující expozice alergenům či škodlivým látkám v pracovním prostředí, někdy též nesprávně stanovená diagnóza a u některých pacientů (méně než 5 % astmatiků) těžké refrakterní onemocnění, při němž se nedaří dosahovat kontroly astmatu ani adekvátní paušální stupňovitou léčbou.

Pohled na astma očima odborné veřejnosti

„Pokud se podíváme na jiná chronická zánětlivá onemocnění, jako jsou roztroušená skleróza, revmatoidní artritida či Crohnova choroba, velká část pacientů, která jimi trpí, je navzdory nejmodernější biologické léčbě symptomatická. V porovnání s tím je astma často, i ve zdravotnické veřejnosti, považováno za lehké, bezproblémové onemocnění,“ vysvětluje doc. MUDr. Milan Teřl, Ph.D., z Plicní kliniky FN Plzeň s tím, že u velké části nemocných může astma v klinické praxi skutečně probíhat bezpříznakově, ale pouze pokud řádně užívají preventivní léčbu. „Dostupná stupňovitá paušální terapie by teoreticky měla zajistit kontrolu u většiny pacientů, realita je přesto taková, že až 50 % astmatiků má potíže každodenní a polovina z nich má těžké exacerbace. Příčiny jsou jak na straně nemocných, tak zdravotníků, hlavně odborností, které primárně neřeší respirační problematiku. Často se lze například setkat s tím, že gynekolog doporučuje těhotným astmatičkám vysazení inhalačních kortikoidů z obavy, že by mohly mít nežádoucí účinky na plod. Díky inhalačnímu podání je však toto riziko minimální, ohrozit plod mohou naopak případné těžké exacerbace po vysazení preventivní léčby. Astma je však někdy podceňováno i samotnými pneumology, zejména při srovnání s mnohem těžšími osudy pacientů s intersticiálními záněty plic, těžkými pneumoniemi, CHOPN či plicními nádory,“ dodává doc. Teřl.

Bez opakované edukace a kontroly nemocného to nejde

Jak tedy z široké palety antiastmatik vybrat každému pacientovi vhodnou terapii, která mu bude „šita“ na míru a povede k jeho dobré adherenci? Orientovat se v nabídce současné farmakoterapie nemusí být vždy snadné. K tomu se přidává obecně chronický nedostatek času, který mají lékaři na pacienta v ambulanci, a jejich tendence soustředit se „hlavně“ na stanovení správné diagnózy, nebo čistě jen na nemocný „orgán“ či nápravu poškozených „funkcí“, aniž by brali v úvahu očekávání a přání samotného nemocného. Výsledkem pak může být doporučení léčby, kterou astmatik vnitřně neakceptuje, a tudíž ani pravidelně neužívá.

Tento stav částečně odráží i situaci, kdy na odborných akcích je problematice compliance a nácviku správné edukace, významu kontroly inhalační techniky a motivace nemocného věnována minimální pozornost. Proto nepřekvapí, že podle průzkumu téměř tři čtvrtiny rodičů dětských astmatiků nejsou schopny odlišit protizánětlivé léky od úlevových. Jak potom mohou dohlédnout na to, aby jejich děti užívaly pravidelně preventivní protizánětlivou terapii namísto toho, aby se spoléhaly pouze na aplikaci úlevové léčby při výskytu dýchacích potíží? Odborníci k tomu podotýkají, že známkou nedostatečné kontroly astmatu, na kterou se často zapomíná, je právě nadměrné užívání úlevové terapie. Lékaři by tak měli zpozornět, pokud po nich pacienti chtějí předepsat SABA příliš často.

Paradoxy doporučených postupů GINA

Starší guidelines GINA (Global Initiative for Asthma) pro léčbu astmatu historicky doporučovaly iniciálně samotnou symptomatickou léčbu SABA; pacienti byli a mnohdy dosud jsou instruováni k jejímu užívání, což u nich posiluje představu ústřední role SABA v léčbě astmatu, přestože se astma vyznačuje chronickým zánětem dýchacích cest. Velká část nemocných tak nechápe, že nadužívání SABA může být nebezpečné a že je asociováno s vyšší mortalitou (GINA v Global Strategy for Asthma Management and Prevention z roku 2018 již připouští zvážení terapie inhalačními kortikoidy na 1. stupni léčby, i když ponechává doporučení SABA jako úlevové terapie při zahájení terapie).

Asi nepřekvapí, že v řadě zemí převyšuje poměr předepisování úlevové/kontrolující léčby inhalačními kortikoidy hodnoty 2:1. Přitom tam, kde se daří tento poměr snižovat, dochází k redukci morbidity spojené s astmatem a také k redukci potřeby akutní zdravotní péče, hospitalizací a mortality.

Benefity protizánětlivé léčby inhalačními kortikoidy jsou však v klinické praxi limitovány nízkou adherencí pacientů k chronické preventivní medikaci. Možné řešení nabízí použití úlevových beta-2 agonistů ve fixní kombinaci s inhalačními kortikoidy, což by nemocným při symptomech umožňovalo titraci dávky inhalačních kortikoidů podle úrovně kontroly astmatu.

Astma Zero – edukační pomocník pro zdravotníky

Závěrem připomeňme, že součástí projektu Astma Zero jsou webové stránky www.astma-zero.cz, které by měly pomoci k lepší edukaci pacientů. Přinášejí jim informace o tom, jaký je současný pohled na příčiny vzniku astmatu, jaká jsou současná doporučení pro léčbu, dechovou rehabilitaci, ale i odpovědi na nejčastější dotazy astmatiků. Svým způsobem jde i o pomůcku a ulehčení práce lékařů. Pokud kampaň Astma Zero splní svůj cíl a přispěje k větší informovanosti nemocných, nebudou muset alergologové a pneumologové ztrácet čas přesvědčováním pacientů o významu a nutnosti dlouhodobé preventivní terapie a budou se moci soustředit hlavně na výběr léčby šité nemocnému na míru.

Redakčně zpracováno na základě sdělení, která zazněla na tiskové konferenci při příležitosti připojení ČIPA ke kampani Astma Zero.
(red)