Kazuistika polymorbidní a prostorově výrazné pacientky

„Hluboká žilní trombóza je multifaktoriální onemocnění, které má mnohdy velmi rozmanitý obraz a vyžaduje často i individuální přístup v rozhodování o způsobu vedení antikoagulační léčby, především ve specifických situacích, například u osob s extrémní hmotností, u fragilních pacientů, u jedinců se souběžnou protidestičkovou léčbou, s antifosfolipidovými protilátkami, malignitou či renální insuficiencí,“ říká k jednomu z diskutovaných témat během virtuálního setkání odborníků MasterClass 2020 doc. MUDr. Radovan Malý, Ph.D., z I. interní kardiologické kliniky LF UK a FN Hradec Králové a vítá ve vysílání svého kolegu doc. MUDr. Petra Dulíčka, Ph.D., ze IV. interní hematologické kliniky tamtéž, jenž k tomuto konstatování souhlasně pokyvuje hlavou.

Internisté si notují

„V této souvislosti pro tebe tady, Petře, mám jednu kazuistiku, kterou bychom mohli okomentovat,“ obrací se na kolegu R. Malý a začíná popisovat pacientku: „Věk 64 let, hmotnost 105 kg, tělesná výška 160 cm, v anamnéze kromě obezity hypertenze a dyslipidemie, hospitalizována po dobu více než 8 dní na chirurgické klinice pro akutní divertikulitidu sestupného tračníku, dle výpočetní tomografie s infiltrátem v okolí. Krevní obraz v normě, kreatinin 72 μmol/l, CRP 128 ml/l. Podána antibiotika a infuzní terapie. Zajímá mne, zda je podle tebe u této pacientky indikována farmakologická profylaxe.“

Přednášející připomíná, že dle Geneva Score se k profylaxi hluboké žilní trombózy (VTE) nízkomolekulárním heparinem (LMWH) přistupuje při hodnotě ≥ 3 (Nendaz M et al., Thromb Haemost 2014).

„Uvedená žena je starší 60 let, trpí infekčním onemocněním, je připoutána k infuzní léčbě a má obezitu s BMI nad 40 kg/m². V tomto skórovacím systému dosáhla 5 bodů, a existuje u ní tedy vysoké riziko vzniku žilního nebo plicního tromboembolismu. Farmakologická profylaxe by zde proto měla být podána,“ říká P. Dulíček a podotýká, že se k ní v našich podmínkách přistupuje spíše častěji než méně.

V tomto případě však profylaxe podána nebyla a pacientka byla pár dní po dimisi opět přivezena do nemocnice pro dušnost a bolest pravé dolní končetiny – dle CT angiografie utrpěla plicní embolii (PE) vpravo v segmentálních větvích pro dolní lalok. Byl jí zjištěn krevní tlak (TK) 150/90 mm Hg a tepová frekvence (SF) 87/min, normální saturace O₂ v úrovni 97 %, kreatinin 76 μmol/l, D-dimer 1,52 mg/l a ultrasonograficky byla vyloučena hluboká žilní trombóza. „To je jistě mrzuté a dalo se tomu předejít, mne však nyní spíš zajímá, zda by bylo možné u této pacientky uvažovat o časném propuštění a o léčbě její plicní embolie v domácím prostředí,“ přemýšlí R. Malý a předává slovo podobně erudovanému odborníkovi, přičemž P. Dulíček platná doporučení pro léčbu plicní embolie dozajista zná (Konstantinides SV et al., Eur Heart J 2019) a ví, že u pečlivě vybraných pacientů s nízkým rizikem je takový přístup možný, nicméně konstatuje: „Tuto nemocnou bych domů rozhodně nepouštěl a zůstala by u nás v hospitalizaci.“

V souladu s uvedenými guidelines je možné – dle indexu sPESI – za nízkorizikové označit (a do domácí léčby propustit) ty nemocné, kteří jsou mladší než 80 let, netrpí nádorovým onemocněním ani chronickým srdečním selháním a splňují parametry saturace O₂ > 90 %, SF < 110/min a systolický TK < 100 mm Hg (a současně nemají dysfunkci pravé komory ani jiný závažný důvod pro hospitalizaci).

A „hostitel“ R. Malý si opět bere slovo: „Děkuji za tvůj názor. Myslím, že to je zde naprosto správné řešení. Tato paní sice má poměrně nízké riziko, co se týká komplikací léčby plicní embolie – ať již rekurence nebo krvácení, k její hospitalizaci bychom však jistě přikročili z interních důvodů, pro právě absolvovaný chirurgický zákrok na střevě a opakované stížnosti na bolest břicha. U mnoha jiných jedinců však o domácím či ambulantním léčení uvažovat můžeme,“ ale brzy se opět na svého spolukonzultujícího obrací: „A co faktor obezity při případné antikoagulaci? Pacientka vykazuje BMI okolo 41.“

Pomyslný virtuální mikrofon si bere opět P. Dulíček: „Ano, tato problematika se velmi často řeší, především při použití přímých perorálních antikoagulancií, ta se totiž nedoporučují u osob s BMI nad 40 kg/m² ani u obézních nad 120 kg tělesné hmotnosti, jelikož pro ně nejsou k dispozici dostatečné klinické údaje. Dostupné údaje o farmakokinetice a farmakodynamice u nich pak naznačují možné snížení expozice léku, sníženou koncentraci léčiva i jeho kratší poločas. A to by mohlo vést k jejich poddávkování.“ Hovoří o tom koneckonců i guidelines ISTH a SSC (Martin K et al., J Thromb Haemost 2016). Hematolog P. Dulíček však hovoří i o svých bohatých zkušenostech: „My jsme ovšem schopni antikoagulovat i obézní pacienty; pomáháme si v takovém případě stanovováním aktivity faktoru anti-Xa, samozřejmě s kalibrací pro daný xaban. A je-li zjištěná koncentrace léčiva v očekávaném rozmezí, pokračujeme v léčbě v souladu s doporučeními. Prozatím jsme ale příliš často v naší klinické praxi nižší specifické hladiny nezaznamenali a k antagonistům vitaminu K jsme přecházet nemuseli.“ Což doporučuje zvážit Pracovní skupina pro léčbu trombózy Evropské kardiologické společnosti (ESC) u osob s těžkou obezitou (Rocca B et al., Eur Heart J 2018).

Náznak kontroverze?

„Guidelines a studie jsou jedna strana mince, zvažování léčby u polymborbidních či obézních pacientů však bývá poměrně individuální, a jak ukazuje i námi diskutovaná kazuistika – klinický obraz u pacientů tohoto typu bývá velmi variabilní,“ uznává platnost evidencí P. Dulíček s třiceti lety antikoagulačních zkušeností, neodpouští si však uvedenou poznámku. Současně ale kvituje – v porovnání s dřevními dobami antikoagulace pomocí LMWH, vysoce citlivé na kvalitu renálních funkcí pacienta – léčbu pomocí apixabanu, u nějž není nutno přikračovat při středně závažné renální insuficienci ani věku nemocného nad 80 let k úpravě dávek. Podávání tohoto přímého perorálního antikoagulancia (DOAC) se nedoporučuje u dialyzovaných osob a při clearance kreatininu < 15 ml/min a s opatrností je třeba jím antikoagulovat osoby se závažnou renální insuficiencí (15–29 ml/min). Jinak se v iniciální fázi léčby u VTE podává apixaban prvních 7 dní v dávce 10 mg 2× denně (bez nutnosti heparinizace) a od 8. dne po dobu minimálně tří měsíců v dávce 5 mg 2× denně (v prevenci rekurence VTE se po 6 měsících léčby dávkou 5 mg 2× denně nebo jiným antikoagulanciem pokračuje v podávání apixabanu ve sníženém dávkování 2,5 mg 2× denně). „Nemůžeme ovšem jen léčit slepě dle doporučení, opět bych se přimlouval za přihlédnutí ke stavu pacienta a v případě více postižené funkce ledvin i k monitorování hladin léčiv,“ říká P. Dulíček za souhlasu R. Malého, který však zdůrazňuje nutnost zachování plné dávky 10 mg apixabanu ráno a večer během prvních 7 dní léčby. A zmiňuje i kontroverzní způsob (ne)léčby, který odhalili autoři Trujillo-Santos J et al. (J Thromb Haemost 2017) – dle jejich zjištění nejméně 15 % z analyzovaných pacientů užívalo neadekvátní dávky DOACs (přičemž osoby léčené v jiném než doporučeném režimu či dávkování vykazovaly vyšší výskyt rekurence VTE, závažného krvácení i úmrtí). „Ano, vím, že v našich i evropských registrech jsou tyto praktiky zachycovány v přibližně stejné míře, přičemž informací o správné léčbě a dávkování máme dle mého názoru opravdu dost,“ přidává se po internetu z Hradce Králové P. Dulíček.

Angiolog R. Malý se poté vrací k diskutované kazuistice a obézní polymorbidní pacientce: „Představ si, Petře, že tu paní po zvládnutí plicní embolie a dimisi opět asi po 5 dnech přivezli k nám do nemocnice pro třídenní bolesti břicha s regresí infiltrátu v levém hypogastriu a výraznou dilatací tračníku s podezřením na mechanický ileus – caecum až 92 mm! Neměla žádné výrazné známky zánětu, avšak objevila se leukocytóza, trombocyty okolo 332 miliard na litr. Koncentrace apixabanu, INR i APTT v normě.“ Po konzultaci chirurga s internistou bylo zváženo riziko tromboembolismu při bezodkladně nutném operačním zákroku a bylo (vzhledem k recentní VTE u pacientky) stanoveno jako vysoké (viz Spyropoulos AC et al., J Thromb Haemost 2019), a jako vysoké také 30denní riziko krvácení (pro plánovaný těžší chirurgický zákrok – resekci střeva). „Vím, že při normální funkci ledvin se přímé perorální antikoagulans pacientovi většinou vysazuje 48 hodin před výkonem tohoto typu a k jeho terapeutickým dávkám se po posouzení stavu operovaného a jeho hemostázy opětovně navrací po 48 a více hodinách. Máš k tomu nějaký komentář?“ ptá se R. Malý kovaného hematologa.

„U operací a okamžitých výkonů je určitě správné vždy pacientův stav konzultovat v širším týmu. Já jako hematolog potřebuji vědět, z jaké indikace nemocný antikoagulans užívá, i znát další aspekty dosavadní léčby. Kromě toho kvalitu funkce ledvin a také to, kdy pacient užil poslední dávku léku. A nejlépe i hladinu antikoagulancia, abych během případných komplikací věděl, v jakých podmínkách se zahajoval zákrok. V našem případě dozajista jde o pacientku s kumulací rizikových faktorů a v poměrně těžkém stavu, hemostatický přípravek bych a priori nepodával, až v případě jasně nadměrného krvácení.“

R. Malý dále zpřesňuje informace: „U nemocné tedy byla provedena subtotální kolektomie a ileosigmoideoanastomóza, přičemž histologie následně potvrdila adenokarcinom intestinálního typu G2. Po operaci jí byla podávána profylaxe pomocí nízkomolekulárního heparinu, po 14 dnech byla ukončena hospitalizace a za další měsíc zahájena adjuvantní chemoterapie.“

P. Dulíček komentuje: „Čili to je ještě složitější případ a rizikové faktory rekurence žilního tromboembolismu zde jsou vzhledem k aktivní malignitě ještě silnější. A rozhodování nelehké. Nicméně doporučit můžeme přinejmenším šestiměsíční antikoagulační terapii s přehodnocením stavu a léčby, popřípadě s jejím dalším prodloužením.“

„Pravidelné přehodnocování stavu a léčby je jistě na místě, především u rizikovějších a specifických pacientů. Ale určitě minimálně 80 % nemocných s akutním tromboembolismem může být pomocí DOACs léčeno,“ říká R. Malý na závěr podnětné diskuse v rámci digitálního semináře MasterClass 2020 a loučí se jak s P. Dolíčkem, tak i s virtuálním auditoriem.

(red)