Ambulantní léčba plicní embolie – kolik je možno ušetřit s DOACs?

Dle dat Ústavu zdravotních informací a statistiky (ÚZIS, 2016) je v České republice ročně hospitalizováno asi 8 500 pacientů s plicní embolií (PE), jejichž průměrná ošetřovací doba činí 8,3 dne a střední věk 67,3 roku. Daly by se nějak snížit náklady na léčbu? Je možné léčit alespoň část z těchto nemocných ambulantně? Dle guidelines se to nabízí u těch nízkorizikových. Jaké úspory by to znamenalo pro zdravotnictví, a především zdravotní pojišťovny, o tom hovořil doc. MUDr. Radovan Malý, Ph.D., z I. interní kardioangiologické kliniky LF UK a FN v Hradci Králové. Kolik je možno ušetřit?

„Na Oddělení urgentní medicíny Fakultní nemocnice Hradec Králové jsme v letech 2014–2018 s diagnózou I26 (CTAG) léčili 477 osob a zajímalo nás, zda bychom mohli jejich léčbu nějakým způsobem racionalizovat. Provedli jsme tedy podrobnější retrospektivní analýzu jejich rizika léčby,“ uvádí na úvod svého sdělení R. Malý a upřesňuje: „Konkrétně jsme sledovali 146 osob, které vykazovaly nízké riziko dle simplifikovaného indexu sPESI (30,6 % celého souboru), z nichž bylo 16 (11 %) léčeno ambulantně (3,4 % z celkového počtu) a 130 ze 146 bylo hospitalizováno. Pouze 1 pacient vykazoval klinicky relevantní komplikaci. Dle kritérií Evropské kardiologické společnosti (ESC) bylo nízkorizikových 98 pacientů a low-risk dle kritérií HESTIA vykazovalo 114 osob. Ošetřovací doba v naší nemocnici byla u nemocných s akutní plicní embolií a nízkým rizikem komplikací celkem 1 069 dní (průměr 8 dní, medián 7 dní), časné propuštění do 72 hodin nebylo příliš časté a naši nízkorizikoví nemocní setrvávali v nemocnici až příliš dlouho.“ Přitom časné ukončení hospitalizace a domácí léčba pacientů v nízkém riziku jsou doporučovány a komplikace jsou u nich poměrně málo časté (0,3 %) (Zondag W et al., Eur Respir J 2013).

Doporučení pro léčbu akutní plicní embolie

Guidelines ESC 2014 (Konstantinides SV et al., Eur Heart J 2014) uvádějí, že u stabilizovaného pacienta je důležitá klinická stratifikace rizika dle PESI (třída I – velmi nízké riziko: ≤ 65; třída II – nízké riziko: 66–85; třída III – střední riziko: 86–105; třída IV – vysoké riziko: 106–125; třída V – velmi vysoké riziko: > 125) a dle sPESI: nízké riziko: 0 bodů; vysoké riziko: > 1 bod (Jiménez D, et al. Arch Intern Med 2010). Externí validizaci provedli italští autoři (Becattini C et al., Eur Respir J 2016), kteří potvrdili, že v nízkém riziku obecně je cca 21 % nemocných s PE a že k úmrtí na PE (nebo z jakékoliv příčiny v nejkritičtějším období 30 dní) u nich dochází v 0,5 % případů.

Vylučovací kritéria HESTIA pro ambulantní léčbu PE jsou složitější a zahrnují více parametrů (Zondag W et al., J Thromb Haemost 2011):

• hemodynamická nestabilita,
• nutnost trombolýzy nebo embolektomie,
• aktivní krvácení nebo vysoké riziko krvácení,
• nutnost podávat 24 h kyslík k udržení saturace O₂ nad 90 %,
• plicní embolie při antikoagulační terapii,
• nutnost podávat parenterální analgetika > 24 h,
• nutnost hospitalizace z jiného medicínského nebo sociálního důvodu > 24 h,
• clearance kreatininu < 30 ml/min,
• závažné jaterní onemocnění,
• gravidita,
• anamnéza trombocytopenie indukované heparinem.

Prognostické skóre je možné u těchto nemocných s výhodou využít při dalším rozhodování o terapii a klinické skóre může dobře identifikovat nemocné s nízkým rizikem hrozících komplikací. „Jen malá část normotenzních nemocných totiž zemře na samotnou plicní embolii. A vyhodnocení skóre je v porovnání s instrumentálními technikami i levné a mimořádně dostupné – 24 hodin denně a 365 dní ročně,“ s nadsázkou uvádí R. Malý. Dle jeho názoru (a zdroje Barbero E et al., Thromb Haemost 2018) má toto stanovení i dobrou reproducibilitu a velkou výpovědní hodnotu (negativní prediktivní hodnota téměř 100 %).

Data ze studií

Pacienty po akutní PE s nízkým rizikem se zabývali Quezada CA et al. (Acad Emerg Med 2018), aby zjistili, že křivka 30denní mortality (dle sPESI a kritérií HESTIA) se u nich s daty vysoce rizikových nemocných rozchází v řádu dní. A stejní autoři ve studii PROTECT hodnotili i dopad přítomnosti hluboké žilní trombózy u akutní PE (Quezada CA et al., Thromb Res 2018) a ukázali, že u nízkorizikových pacientů s PE současně probíhající hluboká žilní trombóza statisticky významněji nezvyšuje počet komplikací.

U hospitalizovaných pacientů se v subanalýze studie AMPLIFY v primárním cíli zkoumal dopad léčby apixabanem na četnost a délku hospitalizací z jakékoliv příčiny ve srovnání s enoxaparinem/warfarinem (Liu X et al., J Am Heart Assoc 2015). Průměrná délka pobytu v nemocnici, přepočítaná na pacienta, byla u apixabanu statisticky významně kratší (p < 0,001) – a to poloviční (0,57 vs. 1,01 u LMWH/warfarinu). Současně četnost hospitalizací z jakýchkoliv příčin byla u pacientů léčených apixabanem oproti LMWH/warfarinu též příznivější (hospitalizace z jakýchkoliv příčin během 6 měsíců činila 5,7 % vs. 7,1 % a v prvních 30 dnech od hluboké žilní trombózy byla 2,3 % vs. 3,4 %). Ve studii AMPLIFY byl přitom zaznamenán i lepší profil bezpečnosti (Agnelli G et al., N Engl J Med 2013).

Ekonomické náklady – až v první řadě!

„Náklady na léčbu jsou samozřejmě pro poskytovatele i plátce péče zásadní,“ říká R. Malý a demonstruje: „Nechali jsme tedy u těchto našich analyzovaných nemocných oddělením financí a analýz prověřit nákladovost naší terapie.“ Ukázalo se, že zdravotní pojišťovny byly nuceny vynaložit na hospitalizaci (včetně léčby) nízkorizikových pacientů s plicní embolií ve FN Hradec Králové celkem 1 628 162 Kč (průměrně 12 429 Kč, medián 10 060 Kč). Každoročně je přitom v České republice přijato do nemocniční léčby v průměru 20 % nízkorizikových pacientů. Generalizujeme-li toto číslo na celou ČR, bylo by teoreticky možno snížit počet hospitalizovaných o 1 707 takových pacientů. A výdaje na jejich léčbu by plátcům péče klesly o plných 21 216 303 Kč! „Včasným ukončením hospitalizace u takových nemocných a jejich dalším léčením v domácím prostředí a ambulancích by tak bylo možné, jak je vidět, uspořit podstatné částky a ospravedlnit tak pravděpodobně i používání prozatím dražších DOACs,“ míní R. Malý.

Navíc se ukázalo, že apixaban snižuje četnost hospitalizací z jakýchkoliv příčin i počet hospitalizovaných pacientů a také střední dobu pobytu v nemocnici u pacientů léčených pro akutní žilní tromboembolii (VTE)! V realizované podstudii se nižší míra hospitalizací projevila obzvláště v prvních 30 dnech po příhodě VTE a byla zapříčiněna především méně častými krvácivými příhodami a méně častou rekurencí VTE při léčbě tímto DOAC. Apixaban byl nákladově efektivní i ve srovnání s léčbou LMWH/warfarinem během 3, 6 a 12 měsíců a pravděpodobnostní analýza senzitivity ukázala, že léčba tímto přímým antikoagulanciem je levnější a má lepší efekt pro pacienty v prvních 6–12 měsících léčby oproti LMWH/warfarinu (Al Saleh AS et al., Can J Hosp Pharm 2017).

„Věřím, že z těchto informací budou moci profitovat rozpočty zdravotních systémů i naši nízkorizikoví pacienti s PE,“ zakončuje své sdělení R. Malý se shrnutím již známých faktů – většina nemocných s plicní embolií je hemodynamicky stabilní, 20–30 % nemocných s PE vykazuje nízké riziko komplikací, existuje klesající trend v mortalitě na PE, guidelines (ACCP 2016, ESC 2014) umožňují u vybraných jedinců léčbu v domácím prostředí, přičemž ambulantní léčba PE je shodná s již etablovanou ambulantní léčbou žilní trombózy, a je trend k využívání DOACs (single drug approach), která jsou pro domácí farmakoterapii PE atraktivní volbou. Ambulantní léčbu PE přitom provází nízké riziko rekurence i úmrtí, malé riziko krvácení a nezanedbatelné snížení nákladů na terapii.

(red)