Jak dosáhnout plného terapeutického potenciálu u psoriatických onemocnění?

Sympozium zahájila prof. April W. Armstrongová, MD, MPH, proděkanka Keck School of Medicine při University of South California v Los Angeles, která v krátkosti shrnula význam interleukinu IL-17A při vyvolání zánětlivých procesů v organismu osob stižených psoriázou či hidradenitis suppurativa: „Současná dermatologie by mohla cílenou inhibicí IL-17A příznivě postihnout hned několik patologií – tento interleukin se účastní vzniku a rozvoje plakové psoriázy i její axiální a palmoplantární formy, psoriatického postižení nehtů i pokožky hlavy, entezitidy, psoriatické artritidy i psoriatických změn na ploskách nohou.“ (Suzuki E et al., Autoimmunity Rev 2014; Lee E et al., J Drugs Dermatol 2015; Abdelmaksoud A, Clin Exp Dermatol 2018; Lynde CW et al., J Am Acad Dermatol 2014; Rossini M et al., Rheumatol Int 2016; Skroza N et al., Int Med Care 2017)

Hovoří se i o tom, že by inhibice tohoto interleukinu mohla ovlivnit také další patologie, které jsou typické zvýšenými hladinami cytokinů v organismu a které s psoriatickým zánětem a dalšími s ním spojenými komorbiditami pravděpodobně souvisejí, jako jsou chronické záněty (jaterní tkáně, svalů a šlach) nebo některá kardiovaskulární onemocnění, střevní záněty či metabolické poruchy (Greb JE et al., Nat Rev Dis Primers 2016; Cantrell W et al., Practical Dermatology 2018; Boehncke WH, Schön MP, Lancet 2015).

Kůže i klouby

Interaktivním hlasováním mezi lékaři v auditoriu bylo zjištěno, že většina v sále sedících a stojících dermatologů (77 %) považuje za velmi důležité, aby léčba psoriázy zasahovala na úrovni kůže i kloubů, a nejméně 50 % by si přálo, aby v těchto lokalitách také vykazovala dlouhodobou účinnost. Zajímavé také je, že až 80 % přítomných odborníků ze všech koutů světa se ve své klinické praxi setkává u pacientů s psoriatickou artritidou (PsA) především s postižením periferních kloubů (horních i dolních končetin).

Ale to už si slovo bere K. Gordon a osvětluje mechanismus účinků blokátorů IL-17A, jakož i mechanistické korelace této inhibice i rozdílnost oproti inhibici IL-23 u PsA. A také důležité aspekty, které musejí lékaři při vyšetřování a léčbě psoriatických pacientů brát v potaz. „Občas máme tendenci pomyslně zařazovat své pacienty do skupin – tento muž trpí palmoplantární formou, tenhle má psoriatické léze ve vlasech, tato pacientka přichází s psoriázou kombinovanou s psoriatickou artritidou…Ano, takto se tato postižení manifestují, je však důležité uvědomit si, že v organismu všech těchto nemocných probíhají systémové zánětlivé procesy podobného charakteru,“ upozorňuje přednášející. A upozorňuje na to, že interleukin IL-17A je klíčovým cytokinem skupiny IL-17 u mnoha typů manifestací a komorbidit psoriázy. A také na to, že je přirozeně obsažen v mnoha buňkách imunitního systému (neutrofilech, žírných buňkách, makrofázích, lymfocytech i buňkách ILC3) a také ve více tělesných orgánech i v nepřítomnosti zánětu. Produkují jej především lymfocyty Th17 (CD4+) a na úrovni keratinocytů a dendritických buněk vzniká kaskáda dalších působků (IL-6, IL-19, IL-36, TNF, chemokiny), vyvolávajících patologické změny a typické kožní příznaky psoriázy (zarudnutí, hyperproliferace či tvorba plaku). IL-17A však účinkuje i na úrovni endoteliálních buněk (aktivace cév) či fibroblastu (destrukce matrix), což může vyústit i v další postižení organismu (daktylitida, axiální forma, PsA). „Prakticky všechny buňky, schopné produkce IL-17A, se podílejí na všech typech zánětlivých reakcí v těle,“ zdůrazňuje K. Gordon a obrací pozornost posluchačů k vědeckým důkazům o benefitech inhibice tohoto interleukinu pro psoriatické pacienty všech typů (studie MAXIMIZE, MEASURE 1–4, UNCOVER 1–3, SCALP, IXORA-Q, TRANSFIGURE, FUTURE 1–5, SPIRIT P1–P3, GESTURE). Šíře tohoto účinku může být prospěšná nejen u nemocných s psoriázou, ale i s PsA a ankylozující spondylitidou (AS). Poměrně nedávno bylo zjištěno, že buňky imunitního systému produkují IL-17A dvěma mechanismy, a sice jedním závislým a druhým nezávislým na IL-23 (Sieper J et al., Nat Rev Rheumatol 2019; Cuthbert RJ et al., Ann Rheum Dis 2019). Biologická léčiva působící prostou inhibicí IL-23 tedy nemohou být dostatečně účinná například u postižení axiálního skeletu (McGonagle DG et al., Ann Rheum Dis 2019).

Přibližně 30–40 % psoriatiků trpí i PsA (Reich K et al., Br J Dermatol 2009) a to je při volbě správné léčby nutno zvažovat, aby byly terapeuticky ovlivněny všechny zánětlivé projevy (Gordon KB et al., J Am Acad Dermatol 2006). „Lékaři se při volbě terapie asi neřídí populačními studiemi, ale především vyhodnocením stavu konkrétního pacienta, kterého mají před sebou. A u psoriatických postižení by se měli orientovat podle nejvýrazněji se manifestujících defektů a současně zasáhnout léčbou co nejširší spektrum projevů,“ doplňuje svůj názor K. Gordon před madridským publikem.

Nejen kůže a klouby, ale i srdce

Je známo, že těžší formy psoriázy jsou spojeny s vyšší mortalitou a výskytem kardiovaskulárních komorbidit (Noe MH et al., J Invest Dermatol 2018; Yeung H et al., JAMA Dermatol 2013). A výzkumy ukazují, že by s tímto zvýšeným rizikem kardiovaskulárních příhod mohla souviset zánětlivými procesy podmíněná tvorba jistého typu aterosklerotických plátů s fibrózní a tukovou složkou, jakož i nekrotickou subkomponentou (Sandfort V et al., Circ Cardiovasc Imaging 2015; Canta P et al., Biomed Res Int 2018; Robert M et al., Autoimmun Rev 2017). „Je možné, že se na tvorbě plátů tohoto typu může podílet i molekula IL-17A a že by její redukce mohla vést i k omezení těchto nepříznivých kardiovaskulárních dopadů,“ uvádí optimisticky v závěru svého sdělení K. Gordon opíraje se o první výsledky studie autorů Elnabawi YA et al. (Cardiovasc Res 2019), kteří po jednom roce prokázali u inhibitoru IL-17A větší redukci nekalcifikovaného plaku, než tomu bylo u inhibitoru IL-12/23 a anti-TNF aktivního komparátoru, a shrnuje své vystoupení: „Jak vidíme a víme, psoriáza postihuje nejen pokožku. Zdá se, že klíčovým cytokinem pro indukci chronického zánětu v těle je IL-17A. Při jeho blokádě pomocí sekukinumabu již byly prokázány příznivé účinky na různé manifestace psoriázy, psoriatickou artritidu či postižení axiálního skeletu. A objevují se první výsledky výzkumů, které naznačují, že by blokáda mohla mít pozitivní vliv i na kardiovaskulární komorbidity.“

(red)