Po sexuálních dysfunkcích diabetiků je třeba aktivně pátrat

Sexuální zdraví muže je důležitý aspekt jeho života, nicméně muži se s problémy, které mohou souviset s nějakou formou sexuální dysfunkce, lékaři často nesvěřují, a diabetici nejsou výjimkou. Ochota pacientů verbalizovat své sexuální poruchy před lékařem je stále dosti malá, a proto je vhodné se rizikových pacientů na případné potíže v této oblasti aktivně dotazovat.

Nejčastější sexuální dysfunkcí u diabetiků i neselektované populace je erektilní dysfunkce (ED). Postihuje přibližně polovinu mužů starších 50 let, s věkem roste její výskyt i závažnost. Není-li zřejmá jasná příčina, jde o nejčastěji o primomanifestaci endoteliální dysfunkce, respektive aterosklerózy. Erektilní dysfunkce zvyšuje až 15× riziko ICHS (30 % mužů postihne akutní infarkt myokardu do 10 let od výskytu ED), proto ji lze považovat za nejefektivnější prediktor kardiovaskulárního onemocnění.

Diabetes mellitus (DM) je známým rizikovým faktorem aterosklerózy, a proto nepřekvapí, že se u diabetiků ED vyskytuje častěji a dříve (o cca 10–15 let) než v běžné populaci, přičemž podle některých zdrojů určitým stupněm ED trpí až 90 % diabetiků. Přibližně 40 % diabetiků starších 60 let má úplnou ztrátu erekce. Vedle věku k dalším nezávislým rizikovým faktorům ED u diabetiků patří delší trvání diabetu a jeho špatná kontrola, současná obezita, dyslipidemie, hypertenze, androgenní deficit a kouření cigaret.

Příčiny erektilní dysfunkce

Obecně se ED dělí na organické a psychogenní. Psychogenních ED je v klinické praxi menšina (většinou jde o mladé muže bez komorbidit, kteří sice dosáhnou erekce, ale ne v době, kdy si to přejí).

Organicky podmíněné ED vznikají nejčastěji z vaskulogenních příčin, ke kterým patří hlavní rizikové faktory aterosklerózy (včetně diabetu), dále z neurogenních příčin (diabetická polyneuropatie), na základě anatomických a strukturálních změn (fimóza či Peyronieho choroba, při které v penisu dochází bez zjevné příčiny k jizvení a vzniku fibrotické tkáně – DM je rizikovým faktorem vzniku této choroby) či hormonální dysbalance (DM, metabolický syndrom, hypogonadismus). K ED také vedou chronická systémová onemocnění (DM, hypertenze, renální či jaterní selhání, CHOPN, revmatologické choroby) a užívání některých léků (diuretika, beta-blokátory s výjimkou nebivololu a centrálně působící antihypertenziva, léky ze skupiny anticholinergik, antiarytmik či antidepresiv).

Z praktického hlediska je třeba erektilní dysfunkci u diabetiků věnovat náležitou pozornost, protože může být první manifestací endoteliální dysfunkce nebo již systémové aterosklerózy včetně němé ischemie myokardu.

Hypogonadismus u diabetiků

Obézní muži trpící metabolickým syndromem anebo DM 2. typu mohou mít nízkou koncentraci celkového i volného testosteronu a nízký SHBG (sex hormone-binding globulin), přičemž diabetici trpí sekundárním hypogonadismem (sníženou produkcí sexuálních hormonů) častěji než zdravá populace. Nízká hodnota celkového testosteronu, obezita a metabolický syndrom mají vliv na rozvoj ED a kardiovaskulárních onemocnění u mužů s DM 2. typu.

Připomeňme, že fyziologicky dochází k určitému poklesu testosteronu v souvislosti se stárnutím a k jeho významným poklesům dochází i během dne (diurnální variabilita).

Symptomy andropauzy u diabetiků, jako jsou syndrom spánkové apnoe, deprese, erektilní dysfunkce s LUTS (low urinary tract symptoms, dysfunkce dolních močových cest) mají vysokou prevalenci u mužů s DM 2. typu, kteří trpí diabetickými komplikacemi ve smyslu retinopatie, nefropatie, polyneuropatie a kardiovaskulárních onemocnění.

K patologickému snížení testosteronu dochází také u pacientů s vážným onemocněním, dále při depresi, stresu, dlouhodobé fyzické zátěži či obezitě. Produkci testosteronu tlumí léčba kortikoidy, opiáty či psychofarmaky, popřípadě podání antikonvulziv. Podobně působí také užívání THC, kokainu či abúzus alkoholu.

Co vyšetřovat při podezření na hypogonadismus?

Myslet na možný deficit tvorby testosteronu a potřebu jeho vyšetření se však doporučuje u všech pacientů, kteří udávají erektilní poruchu, snížené libido či omezení sexuálních aktivit. Kromě toho se může nízká hladina testosteronu projevovat i dalšími nespecifickými symptomy (nevýkonností, poruchou nálady, depresí, zhoršenou koncentrací, poruchami paměti či spánku, ztrátou tělesného ochlupení, sníženou frekvencí holení či úbytkem svalové hmoty).

Základem laboratorního vyšetření je stanovení sérové hladiny celkového testosteronu z ranního odběru mezi 8.–10. hodinou. Pro získání validního výsledku by měl odběr proběhnout na lačno a v době, kdy bude pacient v dobré fyzické, psychické a sociální pohodě. Diagnóza by se ovšem neměla stanovovat z jednoho abnormálního výsledku. V případě hraničně snížených hodnot se doporučuje vždy s odstupem odběr opakovat (až u cca 30 % pacientů je druhý odběr v normě). Z důvodu diferenciální diagnostiky případné centrální či periferní poruchy se doporučuje současně stanovovat také poměr LH/FSH.

Různé odborné společnosti a doporučení se plně neshodnou, jaká je arbitrární dolní hranice normy celkového testosteronu. V závislosti na odborné autoritě se pohybuje mezi 10–12 nmol/l.

Z praktického hlediska se také vyplatí nespoléhat na referenční rozmezí udávané laboratoří, protože hranice normy od výrobců testů nemusejí být vždy spolehlivé. Při interpretaci hraničních výsledků je dobré si uvědomit, že výraznější klinicky vyjádřené poruchy, zejména v sexuální oblasti, bývají zpravidla přítomné až u hodnot celkového testosteronu nižších než 8 nmol/l.

Možnosti léčby

Pro stanovení správné diagnózy ED je klíčová podrobná anamnéza. Snahou je také identifikovat léčitelné příčiny a modifikovat působení rizikových faktorů, nicméně samotná volba léčby je ovlivněna pacientovým očekáváním.

Z farmakoterapie se nejvíce využívají inhibitory fosfodiesterázy 5 (sildenafil – Viagra, tadalafil – Cialis, vardenafil – Levitra a avanafil – Spedra). Z metaanalýzy studií, které testovaly podávání inhibitorů fosfodiesterázy v léčbě ED u diabetiků, vyplývá, že jde o efektivní a bezpečnou medikaci (Balhara Y et al. Indian J Endocrinol Metab 2015;19:451–461) a navíc se zjistilo, že užívání těchto léků je asociováno se snížením celkové mortality (Anderson S et al. Heart 2016;102:1750–1756).

Druhou linií léčby je intrakavernózní aplikace vazoaktivních látek, nejčastěji alprostadilu (s firemním názvem Karon). Pacienta je třeba poučit o správné aplikaci, nutnosti titrace dávky a riziku priapismu. Také v tomto případě studie potvrzují, že intrakavernózně aplikovaný alprostadil je u diabetiků 1. i 2. typu efektivní a dobře tolerovaný, s dobrým účinkem (Heaton JP et al. Int J Impot Res 2001;13:317–321). Kromě toho lze alprostadil aplikovat také topicky či intrauretrálně (přípravek Vitaros).

K léčbě ED lze využít také certifikované podtlakové přístroje nebo rázovou vlnu o nízké intenzitě. V tomto případě jde o jedinou kauzální léčbu ED zlepšením perfúze penisu, jelikož v důsledku aplikace rázové vlny dochází k neoangiogenezi. Jde o bezpečnou a dobře tolerovanou metodu, nicméně zatím není dostatek podrobnějších dat z randomizovaných studií o její efektivitě. Ultimátním řešení poruchy erekce je pak implatace penilní protézy.

V případě hypogonadismu je indikována substituční terapie androgeny. Pokud k ní dochází, je třeba monitorovat hladinu glykemie, lipidů, hematokrit, potenciální kardiovaskulární komplikace a vyšetřovat PSA (specifický prostatický antigen) i prostatu digitálním rektálním vyšetřením.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na webináři Diabetologoveonline.cz přednesli: 
MUDr. Mikuláš Kosák, Ph.D., Interní klinika 1. LF UK a ÚVN v Praze 
MUDr. Jan Novák, FEBU, FECSM, Urologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze