Mají se diabetologové chystaného registru obávat?

K čemu je vlastně plánovaný systematický sběr dat o poskytované diabetologické péči dobrý? Stručně řečeno, umožní komplexní pohled na epidemiologii diabetu, jeho terapii a výsledky léčby, přinese možnost sledování trendů „online“, zahrnutí nákladů spojených s hospitalizací a sociálními dávkami do celkových výdajů spojených s diabetem. Výhledově by také díky NDR mohli diabetologové porovnat výsledky léčby svých pacientů s referenčními hodnotami pro celou ČR.

Mnohé zajímavé informace lze vyčíst již dnes z analýz dat VZP, které reprezentují přibližně 65 % české populace. Vyplývá z nich například, že pacienti s kombinací perorálních antidiabetik a inzulinu mají v 90 % alespoň 1× za rok změřen glykovaný hemoglobin, diabetici léčeni inzulinovou pumpou mají změřen glykovaný hemoglobin v průměru dokonce 3× ročně. Už dnes existuje spousta dat, které potvrzují, že péče o diabetiky v ČR je dobrá. Údaje z NDR umožní tyto analýzy dále zkvalitnit a rozšířit např. o hodnocení moderní terapie v reálných klinických podmínkách.

Navzdory očekávaným přínosům se přesto mezi diabetology v souvislosti s přípravou NDR začaly šířit obavy, že se budou muset vyplňovat další dotazníky a že spuštění NDR přinese spoustu problémů. Podle vedení ÚZIS však mohou být ambulantní diabetologové klidní. Žádné nové administrativní povinnosti jim zřízení NDR nepřináší, naopak v blízké budoucnosti by po jeho spuštění mělo dojit ke zrušení stávajících „papírových“ výkazů. V 1. i 2. fázi, kdy budou využívána data pojišťoven a laboratoří, by veškerý sběr dat měl probíhat plně automaticky. Je předpoklad, že i ve 3. fázi, která počítá s přidáním klinických dat, bude většina údajů od ambulancí, jež se dobrovolně přihlásí ke spolupráci v rámci sítě referenčních zařízení, sbírána automatizovaným způsobem z jejich ambulantních informačních systémů.

Může nekvalitní sběr dat generovat kvalitní výsledky?

Připomeňme, že kvalita a struktura dat o diabetologické péči vykazovaných v současnosti je velmi sporná. Z celkových přibližně 5500 ordinací specialistů a praktických lékařů vyplňovalo až do roku 2014 povinné výkazy pouze přibližně 50–60 % všech subjektů, jen v roce 2015 stoupl podíl hlásících ordinací na 77 %. Z vykazovaných tvoří největší podíl ordinace praktických lékařů (80,4 %), zároveň je ale nejvyšší podíl diabetiků (44 %) dispenzarizován u specialistů, kteří tvoří pouze 7 % hlásících ordinací. Další pacienti jsou pak dispenzarizováni v ambulancích praktických lékařů (26 %), v rámci nemocničních ambulancí (17,7 %) a ve velkých sdružených ambulantních zařízeních (7,4 %). Struktura poskytovaných dat však nedovoluje provádět žádné podrobnější analýzy. „Papírové“ výkazy sice podávají informace o prevalenci pozdních komplikací diabetu, ale ne o jejich incidenci. Možnost hodnotit kvalitu a efektivitu poskytované péče je tak omezená.

Projekt NDR (oficiálně označovaný jako Národní diabetologický informační systém) vychází ze základního principu automatizovaného sběru dat, která jsou k dispozici u plátců a poskytovatelů péče. Základním datovým zdrojem by měly být výkazy výkonů pro zdravotní pojišťovny (ZP). Lze tak získat přehled o frekvenci návštěv u specialisty nebo praktického lékaře, informace o předepsané terapii vztažené k onemocnění diabetes mellitus (antidiabetika, antihypertenziva, hypolipidemika, antiagregancia) a základním komorbiditám. Kódy výkonů lze přiřadit velmi přesně k terminálním stadiím nejzávažnějších komplikací diabetu (laserokoagulace, hemodialýza, intervenční výkony na srdci a kardiochirurgické výkony, amputace). Jedinou komplikací, kterou nelze specificky identifikovat pomocí kódů vyšetření, je diabetická neuropatie.

Vývoj NDR počítá s realizací ve 3 postupných fázích

Do konce roku 2017 by měl v rámci zastřešujícího Národního zdravotního informačního systému (NZIS) vzniknout Národní registr hrazených zdravotních služeb (NRHZS), který bude kompletně přebírat data ZP (1. fáze vzniku NDR). Od začátku roku 2018 by se tedy mohl NDR začít plnit daty o pacientech, u nichž bude ve výkazech zdravotních pojišťoven alespoň jeden z následujících záznamů: diagnóza E10–E16 nebo alespoň jeden z laboratorních výkonů, který se specificky týká diabetologické péče, popř. předpis libovolného antidiabetika (přípravky za skupiny ATC 10) nebo pomůcky pro diabetiky. U každého diabetika budou sbírány informace o poskytovaných zdravotních službách a o jejich poskytovatelích i základní údaje o pojištěnci. Bude se však jednat o plně anonymizovaná data, protože NDR bude pracovat s tzv. agendovými identifikátory fyzické osoby (AIFO), nikoli s osobními údaji pacientů.

V 2. fázi vývoje NDR se plánuje přidat sběr laboratorních výsledků, neboť v dlouhodobém výhledu je kriticky důležité mít možnost přiřadit k informacím o počtu provedených výkonů i kvantifikovatelné výsledky. Předávání dat bude probíhat opět plně automatizovaně jednou měsíčně díky propojení s informačními systémy laboratoří, jež zpracovávají vyšetření v rámci diabetologické péče (cca několik stovek pracovišť). V 1. ani 2. fázi vývoje NDR se sběr dat žádným způsobem nedotkne terénních lékařů, kteří dosud museli vyplňovat „papírové“ výkazy o poskytnuté diabetologické péči.

Ve 3. fázi začnou být do NDR sbírána také klinická data (zejména tělesná hmotnost, výška, krevní tlak, tepová frekvence, nikotinizmus atd.), která jsou potřebná k přesnému popisu aktuálního stavu pacientů a také výsledků léčby. Ke sběru těchto klinických dat bude přednostně využívána síť referenčních zařízení (a jejich informační systémy) v rámci projektu DRG restart nebo budou sbírána formou výběrových šetření a studií tak, aby nebylo potřeba zatěžovat plošně všechny lékaře.

Možnosti využití NDR pro vědecké účely

Data NDR budou sloužit nejen pro kontrolu kvality poskytované péče a provádění farmakoekonomických analýz, ale také by měla být k dispozici pro využití v rámci nejrůznějších klinických studií 4. fáze, tedy jako real-world data (RWD). Tato možnost je velmi cenná zvláště s přihlédnutím k heterogenitě pacientů s diabetem, při které je velmi obtížné extrapolovat výsledky randomizovaných klinických studií získané na selektované populaci na všechny diabetiky. Díky datům z NDR bude možné zhodnotit, jak nová terapie pomáhá pacientům v reálné klinické praxi. Systém diabetologické péče v ČR je totiž jedinečný v tom, že většina významné péče, antidiabetika i pomůcky pro diabetiky, je hrazena z prostředků zdravotního pojištění, a proto všechna důležitá data o jejím poskytování mohou být získána ze stávajících zdrojů plně automaticky. NDR také umožní korelovat rizika úmrtí s jednotlivými druhy terapie a s komplexitou intervence všech rizikových faktorů.

Navzdory mnoha pozitivům má budoucí hodnocení dat NDR i svá úskalí. Hlavním rizikem analýz zůstává jejich správná interpretace a v úvahu je potřeba vzít i možnost systémové chyby (nesprávné vykazování kódů pro ZP). Jestliže se však podaří nakonec v ČR podobný systém zprovoznit, bude to patrně první takto komplexní plně automatizovaný informační systém na světě.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 53. diabetologických dnech v Luhačovicích přednesli:
Prof. MUDr. Milan Kvapil CSc.,¹ RNDr. Tomáš Pavlík, Ph.D.,² RNDr. Jan Mužík, Ph.D.,²
1 Interní klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha
2 Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, Praha