6 důvodů, proč řešit spánkovou apnoe u diabetiků 2. typu

Kromě akutních důsledků, jako jsou například nevyspalost, denní spavost či únava, se OSA z dlouhodobého hlediska pojí také s řadou kardiovaskulárních, neurologických a metabolických komplikací souvisejících s intermitentní periodickou hypoxemií, jež zasahuje do metabolismu a negativně ovlivňuje všechny tkáně a orgány.

Z prospektivních populačních dat vyplývá, že po deseti či patnácti letech je mortalita, asociovaná s těžkou spánkovou apnoe, přibližně třicetiprocentní. Na vyšší úmrtnost poukázala mimo jiné i menší observační studie u populace pacientů starších 65 let s kardiovaskulární anamnézou, která však zároveň naznačila, že u jedinců s těžkou OSA, léčených CPAP, došlo k poklesu rizika úmrtí na úroveň kontrolní skupiny (Martínez-García MA et al., Am J Respir Crit Care Med 2009). Obecně vyžaduje terapie pomocí CPAP výraznou spolupráci nemocného, nicméně ačkoli jde vývoj přístrojů značně kupředu, adherence k léčbě je poměrně nízká a pohybuje se zhruba okolo padesáti procent.

Randomizované studie na rozdíl od těch observačních vliv CPAP na snížení mortality spíše nepotvrzují, případně se jeví být jen velmi mírný, bez statistické významnosti.

Ovlivňuje OSA rozvoj diabetu 2. typu?

První prací, jež odstartovala zájem o to, zda je OSA příčinou diabetu 2. typu, nebo „pouhou“ konsekvencí, byla studie autorů Punjabi NM et al.  (Am J Epidemiol 2004). Z jejích výsledků totiž vyplynulo, že závažnost spánkové apnoe je nezávisle spojena s intolerancí glukózy a inzulinovou rezistencí. Co se týká statistické asociace, velké množství kvalitně provedených průřezových či longitudinálních studií skutečně potvrzuje souvislost OSA a diabetu 2. typu.

Pokud jde o patofyziologické mechanismy, spánková apnoe s sebou nese dvě základní charakteristiky – a sice velmi nekvalitní, fragmentovaný spánek a vystavení orgánů včetně pankreatu či tukové tkáně intermitentní hypoxii a nedostatku kyslíku. Oba tyto faktory vedou mimo jiné k aktivaci sympatiku, adrenální stimulaci, oxidativnímu stresu, prozánětlivým reakcím i ovlivnění lipolýzy tukové tkáně, což může vyústit v inzulinovou rezistenci, dysfunkci beta-buněk a následně v rozvoj diabetu 2. typu.

Intermitentní hypoxie prohlubuje lipolýzu a inzulinovou rezistenci

Experimentální práce autorů Louis M, Punjabi NM, zveřejněná v Journal of Applied Physiology v roce 2009, zase ukázala, že u zdravých dobrovolníků (studentů, sportovců) došlo po expozici akutní intermitentní hypoxii trvající po dobu 5 hodin k statisticky významnému poklesu celotělové inzulinové citlivosti i schopnosti sekrece inzulinu při intravenózním glukózovém tolerančním testu. U takto zdravých neobézních jedinců byla dále pozorována vyšší koncentrace volných mastných kyselin v krvi a vyšší intersticiální koncentrace glycerolu v tukové tkáni.

Studie in vitro a na myších modelech naznačily, že by změny lipolýzy v tukové tkáni, spojené s OSA, mohly být jedním z faktorů, který přispívá ke vzniku metabolických obtíží. Recentní práce autorů Trinh M et al., publikovaná letos v Scientific Reports, která se zaměřila na sledování lipolytické aktivity u nemocných s diabetem 2. typu a se spánkovou apnoe, to potvrdila. Autoři zjistili, že u diabetiků s těžkou OSA dochází ke zvýšení spontánní lipolýzy tukové tkáně, což velmi úzce koreluje s inzulinovou rezistencí a hladinou inzulinu na lačno. Dále se u nich ukázala zvýšená lipolytická aktivita stimulovaná adrenalinem, která byla asociována s porušenou sekrecí inzulinu po podání glukózy.

Pomůže léčba OSA zlepšit diabetickou kontrolu?

Velmi komplikované je odpovědět na otázku, zda lze pomocí CPAP léčit i diabetes. Z randomizovaných studií plyne, že terapie kontinuálním přetlakem zlepšuje inzulinovou rezistenci a také že dokáže příznivě ovlivnit metabolickou kontrolu, tedy glykovaný hemoglobin a glykemii na lačno, u pacientů s prediabetem nebo s porušenou glukózovou tolerancí (Weinstock TG et al., Sleep 2012; Pamidi S et al., Am J Respir Crit Care Med 2015). Nejméně dat je bohužel k dispozici právě u diabetiků 2. typu, přičemž metaanalýza autorů Feng Y et al. z roku 2015, zveřejněná v Primary Care Respiratory Medicine, ukázala, že CPAP u nich nesnižuje koncentraci glykovaného hemoglobinu ani hodnotu BMI, ale může zlepšit citlivost vůči inzulinu. V této souvislosti je však potřeba brát při výběru pacientů v potaz dobu trvání diabetu i vstupní úroveň kompenzace. Je zřejmé, že u dobře kompenzovaných diabetiků lze jen stěží očekávat výrazný efekt CPAP na redukci glykovaného hemoglobinu, stejně tak u jedinců s dlouhotrvajícím onemocněním a s pokročilou pankreatickou dysfunkcí, respektive poruchou sekrece inzulinu v beta-buňkách.

Důvody, proč léčit OSA u diabetiků

Proč tedy řešit OSA u nemocných nejen s diabetem, když je vliv CPAP na redukci mortality a glykovaného hemoglobinu dosud málo prokázaný? Důvodů je hned několik – ať už jde o zlepšení kvality života (motivace, adherence k léčbě), denních příznaků (spavost, únava), prokázané snížení krevního tlaku, vzniku arytmií či nefatálních příhod, nebo o zlepšení glukózového metabolismu v iniciální fázi diabetu.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 57. diabetologických dnech v dubnu 2021 přednesl: 
doc. MUDr. Jan Polák, Ph.D.
Ústav patofyziologie 3. LF UK a FNKV, Praha