„Odpojit“ diabetika od jídla je někdy těžší než odvykání kouření

Jak „bojují“ s nadváhou a obezitou diabetici ve Vaší ambulanci? A jakým způsobem může diabetolog v současnosti skutečně reálně pomoci svým pacientům, aby dosáhli redukce hmotnosti a tento pokles dlouhodobě udrželi?

Jak „bojují“ pacienti s nadváhou či obezitou? Diabetici nebojují, bojuje voják na válečném poli. Diabetici, kteří prodělali těžkou formu koronavirového infektu, zhubli. Diabetici, kteří v době pandemie seděli doma, ať už ti nepracující nebo ti, kteří pracovali formou „home office“, přibrali. A pacienti, kterým jsem nově naordinovala moderní antidiabetika, jež mimo jiných benefitů vedou i k poklesu hmotnosti, zhubli. Alespoň většina.

Jak může pomoci diabetolog? Před koronavirovou epidemií jsem měla tendenci na problematiku léčby obezity rezignovat. Vynaložíte obrovské úsilí, ale úspěch se dostaví jen v malém procentu. Koronavirová epidemie mne probrala z letargie. Pohled na pacienty s oboustrannou covidovou pneumonií a respiračním selháním, připojené na ventilátor, byl alarmující. Všichni totiž vypadali, jako by byli členy jedné rodiny. Všichni poměrně mladí, těžce obézní. Lišili se jen polohou: pronace, pravý bok, levý bok. A u většiny těch, kteří před onemocněním neměli diabetes nebo o něm zatím nevěděli, se diabetes manifestoval.

V této situaci jsem si opět uvědomila, jak obrovským rizikem obezita je, nejen z pohledu kardiovaskulárního rizika, rizika přetížení pohybového aparátu a rizika vyšší incidence nádorových onemocnění, ale i z pohledu rizikovosti závažného průběhu koronavirové nákazy. Vyburcovalo mne to do té míry, že se mnohem více snažím obézním pacientům vysvětlit nutnost snížení hmotnosti. V případě neúspěchu se tvářím starostlivě; pokud se daří, pak ráda chválím. Nutnost odstranění nadbytečných kilogramů se snažím pacientům „dostat do hlavy“. Snazší je to u těch mladších, zdravějších. Kromě stravovacích návyků mohou zapojit větší pohybovou aktivitu. Složitější je to u starších, více nemocných, limitovaných ve fyzických aktivitách, těm nezbývá nic jiného než změnit stravování. A „odpojit“ pacienty od jídla je těžší než odvyknout je od kouření.

Vydatnou pomocí v léčbě jsou moderní antidiabetika. Postupně přibývá pacientů, kteří jsou ochotni si na léčbu doplácet. Skluz bohužel během pandemie nabrala bariatrická chirurgie. Nezbývá než věřit, že i čekatelé na bariatrický výkon se v brzké době dočkají. Diabetikům dokážeme pomoci. Kdo ale podá pomocnou ruku mladým obézním lidem, kteří se cítí zdraví, nepovažují svoji obezitu za zdravotní a společenský handicap, nenavštěvují tedy ani lékaře? A takových lidí evidentně přibývá. Nestálo by směřování ke zdravějšímu životu za masivní mediální kampaň?

Jak „bojují“ s nadváhou a obezitou diabetici ve Vaší ambulanci? A jakým způsobem může diabetolog v současnosti skutečně reálně pomoci svým pacientům, aby dosáhli redukce hmotnosti a tento pokles dlouhodobě udrželi?

Každý diabetolog chce, aby jeho pacienti byli co nejlépe kompenzováni a v životě spokojeni. Nejsnazší pozici, kdy diabetika přesvědčit k úpravě režimu a pohybové aktivity života, má lékař při prvním kontaktu s pacientem. V tento okamžik má nemocný obvykle velkou motivaci se svým životem „něco udělat“, avšak i při režimových a pohybových opatřeních je nutné individualizovat doporučení na míru danému pacientovi.

Jde-li o mladšího diabetika s obezitou a bez omezujících komorbidit, je potřebné v rámci anamnestického pohovoru zjistit, zda se v minulosti věnoval nějakému sportu, který ho bavil. Pak stačí připomenout pozitivní účinky pohybové aktivity na fyzický i mentální stav pacienta a k původně provozovaným sportovním aktivitám ho navrátit.

Pokud se sportu pacient nikdy nevěnoval, má sedavý styl života, je výhodné se zaměřit klidně jen na chůzi. Prosté procházky dokážou metabolicky zázrak. Mám skupinku pacientů, kteří v úvodním pohovoru s pravidelnými půlhodinkami chůze denně souhlasili, dokázali chůzi denně realizovat a stali se na pohybu psychicky závislí. Je to snad jediná závislost v medicíně s výhodami.

Pracovala jsem s morbidně obézními pacienty, kteří byli schopni ujít jen 50 metrů bez dušnosti. Přes zvolna prodlužovanou délku chůze postupně přešli k ping-pongu, poté k tenisu, až dokázali redukovat polovinu své váhy během tří let.

V dnešní době je výhodné využít dostupné technologie, a to nejen u mladších pacientů, ale i u seniorů. V úvodu práce s technologiemi většinou pomohou mladší rodinní příslušníci. Díky využívání pohybových aplikací v mobilu či fitness náramků řada nemocných získá objektivní pohled na svou minimální pohybovou aktivitu a překvapivě hodně seniorů se začne hýbat, aby jim náramek ukázal, že jsou vážně dobří. Krásným, ale dražším motivačním nástrojem k pohybu jsou elektrokola.

A přidáme-li k pohybovým a stravovacím změnám u pacientů moderní farmakoterapii, která je v diabetologii opravdu pestrá, pak máme před sebou pacienta s dobrou prognózou a to nás, zdravotníky, velmi těší.

Jak „bojují“ s nadváhou a obezitou diabetici ve Vaší ambulanci? A jakým způsobem může diabetolog v současnosti skutečně reálně pomoci svým pacientům, aby dosáhli redukce hmotnosti a tento pokles dlouhodobě udrželi?

Obávám se, že většina diabetiků s nadváhou či obezitou „nebojuje“. Rádi by byli štíhlejší, zdravější a krásní, ovšem nikoli za cenu eliminace oblíbených pochutin či alespoň redukce jejich množství z jídelníčku, natožpak za cenu cvičení. Vstup do ordinace přes váhu je sice provázen povzdechy, úžasem nebo nedůvěrou v její kvality, popřípadě poznámkou, že doma váží méně, následuje ale výčet příčin, pro které zkrátka snížení hmotnosti dosáhnout nelze, od stresu až po covidovou izolaci. Snahu o pomoc s redukcí hmotnosti v podobě rad týkajících se kalorické restrikce či třeba konkrétních pohybových doporučení tito pacienti vnímají téměř jako výčitku a místo konstruktivního řešení následuje obranná pozice.

Rozhodně skvělou pomocí je možnost nabídky moderních antidiabetik především z řad gliflozinů či GLP-1 receptorových agonistů, jejichž účinek často s redukcí hmotnosti pomůže i těm, kteří bez toho významnější spolupráce v režimové oblasti schopni nejsou. Počáteční pozitivní výsledek za pomoci medikace pak často nastartuje volní složku, přichází ochota přece jen vynechat alespoň některé svačinky (tím spíše, že například s GLP-1 agonisty se o ně už žaludek tak moc nehlásí), možná přidat pár kroků denně a úspěch se násobí.

Další skupina pacientů přichází naopak s pocitem viny a vědomím, že je obezita nejen ohrožuje na zdraví (to vědomí by sice mělo být primární, ale jak já to vídám, tak není), ale především jim působí stupňující se dyskomfort v podobě omezené hybnosti, dušnosti a společenské diskreditace. Ti po nabídce konkrétních doporučení poměrně ochotně přicházejí s vlastními stravovacími záznamy a postupně si nechají edukační sestrou podsouvat vhodnější složení jídelníčku i rozložení jídel během dne. To, že u nich změna probíhá „postupně“, je nadějné z hlediska trvalého úspěchu. Standardizované jídelníčky mívají efekt jen krátkodobý.

Pokud tomuto typu pacientů zároveň poskytneme informaci, že moderní diabetologie nabízí léčiva, která jim mohou s redukcí hmotnosti pomoci, a co víc, rovnou jsme ochotni jim je předepsat, jejich motivace spolupracovat stoupá.

Obezitologie je psychologicky náročná disciplína, nicméně kombinace osobního přístupu, vstřícnosti, farmakoterapie a bariatrie se nám dlouhodobě vyplácí.

Jak „bojují“ s nadváhou a obezitou diabetici ve Vaší ambulanci? A jakým způsobem může diabetolog v současnosti skutečně reálně pomoci svým pacientům, aby dosáhli redukce hmotnosti a tento pokles dlouhodobě udrželi?

Boj s nadváhou a obezitou je již tradiční téma v diabetologických ambulancích. Diskuse nad tímto problémem a snaha o hledání jeho řešení je o něco častější v době po Vánocích a v posledních dvou letech naléhavost tohoto problému umocnila také pandemie COVID-19.

Řešení je velmi složité. Spočívá především v motivaci pacienta k pohybové aktivitě a úpravě jeho jídelníčku. Snažíme se hledat zájmy z mládí, sportovní aktivity z dřívějších let, doporučujeme chůzi a současně probíráme možnosti kalorické redukce stravy a jejího vhodného časování. Preferujeme pozitivní motivaci, nastavení dílčích cílů a odměny za jejich splnění.

U některých pacientů s výhodou spolupracujeme s dietní sestrou či psychologem a velkou roli hraje aktivní zapojení rodiny. Důležitou součástí komplexního přístupu je samozřejmě vhodně zvolená léčba diabetu s důrazem na nové lékové skupiny, u kterých je prokázán efekt na snížení tělesné hmotnosti.

Pokud se redukce váhy podaří, je třeba tuto situaci náležitě využít k další motivaci. Pacient se většinou lépe cítí a je v lepší kondici. S výhodou tak můžeme poukázat na zlepšení metabolické kompenzace, pokles glykovaného hemoglobinu, zlepšení lipidogramu či krevního tlaku a následně pokračovat informací o oddálení mikrovaskulárních i makrovaskulárních komplikací.