Cílem je zlepšit kvalitu péče a ohodnocení diabetologů

Na letošních Diabetologických dnech v Luhačovicích jste byl zvolen předsedou České diabetologické společnosti ČLS JEP (ČDS). Můžete úvodem říci, jaká je podle vás dostupnost diabetologické péče v České republice? 
Z pohledu celé České republiky máme v zásadě rovnoměrnou síť diabetologických ambulancí, byť v některých větších městech je jejich pokrytí poněkud hustší. Je třeba dodat, že toto uspořádání zdaleka není obvyklé ve všech evropských zemích a mnoho kolegů ze zahraničí, se kterými se setkávám, považují naši úroveň diabetologické péče za velmi vysokou. A není to jenom dostupností odborných pracovníků, ale i pestrou paletou léků a techniky, kterou moderní diabetologie nabízí. Navzdory tomu musejí pochopitelně čeští diabetologové v klinické praxi řešit i řadu problémů. Jsou to zejména omezení v preskripci některých moderních antidiabetik a určitý rozpor mezi odbornými doporučeními a úhradovou politikou zdravotních pojišťoven. V tom se však Česká republika výrazně neliší od zbytku vyspělého světa. Diskuse o tom, jak zaplatit z veřejných zdrojů nákladnou moderní léčbu, probíhá i v mnoha západoevropských zemích. Přes to všechno lze konstatovat, že v porovnání se zahraničím je dostupnost moderní antidiabetické terapie pro české pacienty na vysoké úrovni.

Nastavení spolupráce s praktickými lékaři

U praktických lékařů se v současnosti léčí asi 20 % diabetiků a z mediálních vyjádření představitelů Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP lze získat dojem, že by praktici byli schopni převzít významnější část péče o diabetiky. Co takové myšlence říkáte? 
Několik set diabetologů (v přepočtu asi 370 úvazků v diabetologii) nemůže beze zbytku zvládnout stále rostoucí počet diabetiků. Péče o diabetiky se tedy musí opírat i o jiné odbornosti, o tom není sporu. Je ostatně založena na multioborové spolupráci.
Pokud jde o praktiky, je třeba si uvědomit, že zájem věnovat se intenzivněji péči o pacienty s diabetem má pouze menší skupina praktických lékařů, takže se nedomnívám, že by se významná část diabetiků měla do jejich péče přesouvat. Na druhou stranu náš systém postavený na síti diabetologických ambulancí má velkou tradici a nabízí diabetikům zajištění komplexní péče, která v mnohém přesahuje samotný úzce pojatý management léčby diabetu. V širším smyslu se tak jedná o jakýsi jiný druh primární péče o diabetiky. Ve vztahu k praktickým lékařům jde spíše o domluvu, jak optimálně nastavit dlouhodobou spolupráci, aby byla ku prospěchu našich pacientů.

Můžete být konkrétnější?
Nezapomínejme, že z pohledu dlouhodobé prognózy diabetika je klíčové nastavit hned v počátečních stadiích po stanovení diagnózy diabetu intenzivní léčbu vedoucí k dobré kompenzaci. Tady došlo v posledních asi 20 letech k významnému posunu, neboť se prokázalo, že na začátku onemocnění vede intenzivní přístup, například rychlejší přiblížení cílových hodnot glykovaného hemoglobinu k normálním hodnotám, k lepším dlouhodobým výsledkům a v této fázi je i tzv. metabolická flexibilita diabetika (a tedy ovlivnitelnost terapií) největší. Z toho důvodu též trvale klesá počet diabetiků tzv. jen na dietě, neboť léčba antidiabetiky, především metforminem, začíná ihned při stanovení diagnózy. Proto by byl optimální model, aby praktik nově diagnostikovaného diabetika odeslal ke svému spolupracujícímu diabetologovi, který by mu nastavil vhodnou léčbu, a edukoval jej ve smyslu úpravy životního stylu i potřeby dodržování nefarmakologické léčby. Po dosažení dobré kontroly diabetu léčbou, kterou diabetikovi může předepisovat jeho praktický lékař, nic nebrání tomu vrátit jej do péče praktického lékaře. Případné preskripční omezení specifické antidiabetické léčby lze řešit formou delegované preskripce. Stejnou možnost využívali i sami diabetologové, když chtěli v minulosti svým pacientům například s diabetickou polyneuropatií předepsat léky preskripčně vázané na obor neurologie. Vše je tedy o spolupráci a domluvě a víme, že tam, kde spolupráce funguje, nejsou problémy.

Financování moderních antidiabetik

Zmínil jste, že v porovnání s některými vyspělými zeměmi máme poměrně dobrý přístup k moderní antidiabetické terapii. Můžete přiblížit, jaká je v tomto ohledu situace v zahraničí? 
Například v Německu nebo v Polsku mají některá moderní antidiabetika, včetně nových inzulinových analog, citelné doplatky pro pacienty, zatímco u nás jsou plně hrazená. Naproti tomu u některých nových léků provádějí regulační orgány a zdravotní pojišťovny v České republice objemovou restrikci nastavením takových podmínek úhrady, že na úhradu mají nárok jen nedostatečně kompenzovaní pacienti s hranicí definovanou hodnotou 60 mmol/mol (6 % IFCC). Přitom podle platných guidelines bychom se měli u pacientů, kteří nemají vysoké kardiovaskulární riziko, intenzivní terapií snažit dosáhnout cílové hodnoty nižší než 45 mmol/mol. Zdravotní pojišťovny zdůvodňují limitace na základě cílové hodnoty 60 mmol/mol finanční náročností nových léků a jejich vysokým dopadem do rozpočtu. Výbor odborné společnosti však již řadu let poukazuje na hranici 53 mmol/mol, při níž se má revidovat léčba, neboť tato hranice odpovídá koncentraci 7,0 % dle DCCT, která je mezinárodně uznávanou hranicí pro změnu léčby. Podobné debaty se vedou i v ostatních oborech medicíny, ve kterých přicházejí do klinické praxe nové nákladné léky. Pravděpodobně se tak nevyhneme diskusi o tom, jak nově realokovat prostředky zdravotních pojišťoven a kde leží úhradové priority.

Jaké změny financování přicházejí v úvahu?
V oblasti diabetologie je otázka, do jaké míry by se měl diabetik podílet na úhradách některých pomůcek, což by mohla být jedna z cest, jak navýšit prostředky na úhradu moderních léků. Fakt je, že narůstá počet diabetiků a současně i délka života s diabetem, a proto se není co divit, že  finanční náročnost péče o diabetiky roste. Současně je známo, že finančně nejnáročnější je léčba pozdních stadií diabetu, takže investice do časné intenzivní péče, která má potenciál oddálit pozdní komplikace, se plátcům vyplatí. Dokládá to například dlouhodobé sledování pacientů ve studii DCCT a EDIC, ze kterého vyplývá, že diabetici s časnou intenzivní terapií, a tudíž lepší dlouhodobou kompenzací, profitovali z této intervence i po více než 25 letech. Také proto odborná doporučení kladou důraz na časnou intenzifikaci léčby i třeba v podobě kombinované terapie, pokud se nefarmakologickými opatřeními a metforminem nedaří dosahovat cílových hodnot kompenzace.

Pomoc ambulantním diabetologům

Vraťme se k situaci ambulantních diabetologů. Z analýzy ČLK vyplývá, že za období let 2012–2016 nezaplatily zdravotní pojišťovny ambulantním specialistům zdravotní péči v celkové hodnotě 4,3 miliardy korun. Vedle pneumologů a ORL specialistů jsou nejhůře postižení i diabetologové, kde se podíl nezaplacené péče za posledních pět let pohybuje za všechny pojišťovny souhrnně okolo 8 %. Jak můžete z pozice výboru ČDS ambulantním kolegům s touto situací pomoci? 
Výbor ČSD se mimo jiné i tímto zabýval na schůzi konané 22. května 2018. Byla zde ustavena nová pracovní skupina ambulantní diabetologie, která by měla řešit právě problémy ambulantních diabetologů. Její činnost bude probíhat paralelně vedle Občanského sdružení ambulantních diabetologů (OSAD) s tím, že bude připravovat podklady pro jednání výboru ČDS a vedle dalších aktivit tak iniciovat i jednání s pojišťovnami. Preskripce nově indikovaných finančně náročných moderních antidiabetik u mnohých kolegů pravděpodobně i letos narazí na úhradové limitace, protože jejich nastavení pro jednotlivé ambulance v roce 2018 se vztahuje k referenčnímu období roku 2016. Reálně tak opět mnohým kolegům hrozí, že jim pojišťovny část péče neproplatí. Proto bylo na zmiňované schůzi také rozhodnuto, že výbor ČDS bude cíleně tuto problematiku projednávat se zdravotními pojišťovnami, popřípadě se SÚKL, aby přispěl k jejímu řešení. To je samozřejmě proces, který se nevyřeší jednorázově a ihned.

Zdravotní pojišťovny při diskusích o navýšení úhrad pro určitou oblast zdravotní péče argumentují tím, že chybí kontrola kvality poskytované péče. Podniká výbor ČDS nějaké aktivity i v této oblasti?
Pokud chceme hodnotit kvalitu poskytované péče, musíme pro to mít k dispozici dostatečná data, například údaje o tom, jak často se měří glykovaný hemoglobin či mikroalbuminurie a jaké procento nemocných má toto vyšetření provedeno podle platných doporučení. Dalším vhodným ukazatelem kvality péče jsou například počty pacientů se specifickými diabetickými komplikacemi, jako je počet pacientů s amputací na dolních končetinách či s retinopatií a podobně. Tyto i další užitečné údaje by měly být časem dostupné v Národním diabetologickém registru, popřípadě by se některé daly získat z databází zdravotních pojišťoven. Na základě jejich analýzy pak budeme mít k dispozici i nejrůznější predikce a budeme moci konstruktivněji vyjednávat se zdravotními pojišťovnami o úhradách péče, podobně jako například zástupci České onkologické společnosti ČLS JEP.
Již teď však lze kvalitu poskytované péče nepřímo hodnotit podle dat zdravotních pojišťoven, ze kterých například vyplývá, že se v posledních pěti letech podařilo dosáhnout poklesu výskytu amputací, jedné z významných komplikací pacientů s diabetem. Víme také, že se u našich pacientů prodlužuje průměrný věk.

A co do budoucna pokládáte za největší úkol pro sebe jako předsedu ČDS?
Mým cílem je další postupné zlepšování kvality péče o diabetiky a budu se také snažit o dosažení vyváženého a opodstatněného systému úhrad za péči poskytovanou kolegy diabetology.

Tomáš Novotný