Výzvy při léčbě žilní tromboembolie u žen v reprodukčním věku

Léčba akutní žilní tromboembolie (VTE) u žen v reprodukčním věku může někdy představovat poměrně náročnou výzvu, především s ohledem na možné riziko spojené s menoragií. „U pacientky bychom měli před léčbou vždy zjistit běžnou intenzitu a trvání menstruačního krvácení a rozhodně ji také poučit o rizicích jednotlivých typů léčby,“ říká J. Hirmerová a uvádí, že žádná jasná doporučení v této souvislosti k dispozici lékaři naneštěstí nemají.

Dat není mnoho, ale jsou

Komplikace při antikoagulační léčbě mohou nastat, například právě menoragie (excesivní a dlouhotrvající menstruační krvácení) nebo abnormální uterinní krvácení (AUB) se změnou pravidelnosti, frekvence, krevních ztrát či charakteru krvácení (Brekelmans MPA et al., Thromb Haemost 2017), jako poměrně častý nežádoucí účinek (Čihák R et al., Cor et Vasa 2018), i když frekventněji po inhibitorech faktoru Xa (FXa) než po nízkomolekulárním heparinu (LMWH)/warfarinu (o jeho výskytu při léčbě pomocí přímých perorálních antikoagulancií – DOACs – doposud není dostatek dat, ani přímých head to head srovnání jednotlivých zástupců). „V tomto kontextu jsou podnětná data studie AMPLIFY s přímým perorálním antikoagulanciem apixabanem – nevyskytlo se u něj sice žádné závažné krvácení, avšak právě abnormální děložní krvácení bylo častější ve skupině apixabanu oproti klasické léčbě enoxaparinem následovaným warfarinem,“ osvětluje J. Hirmerová a s odkazem na publikaci autorů Brekelmans MPA et al. (Thromb Haemost 2017) zmiňuje, že u tohoto DOAC tvořilo AUB 45 % z klinicky relevantních nezávažných krvácení (CRNMB), zatímco u enoxaparinu/warfarinu to bylo 20 %. A říká také: „Z dat registrů se ukazuje, že riziko těchto krvácivých komplikací je vyšší u žen, které mají nádor, anemii, trombocytopenii nebo anamnézu nedávného krvácení, nicméně navzdory tomuto riziku se v praxi ukazuje, že naštěstí pravděpodobně nejde až o tak závažný problém.“ A poskytuje odkaz na údaje registru RIETE, které prezentovali Moustafa F et al. (Thromb Res 2017), a jedním dechem zmiňuje studii z Německa, která ukazuje, že ačkoliv míra preskripce perorálních antikoagulancií v poslední době výrazně narostla i v této zemi, tak ve sledovaných letech 2011–2016 se počet hospitalizací pro urogenitální krvácení nikterak významně nezvýšil (Beckerath O et al., J Thromb Thrombolysis 2020).

Hormonální substituce a antikoncepce

„Problémem ovšem může být i hormonální léčba v reprodukčním věku,“ zůstává u ožehavého tématu diskutující J. Hirmerová a rozvíjí tuto myšlenku: „Řada pacientek totiž užívá hormonální antikoncepci a v této souvislosti tady máme k dispozici úplně rozporuplná doporučení – Světová zdravotnická organizace na jedné straně říká, že užívání antikoncepce během antikoagulační léčby je spojeno s neakceptovatelným rizikem tromboembolie, naopak výbor Mezinárodní společnosti pro trombózu a hemostázu naopak pokračování užívání perorálních kontraceptiv i estrogenové substituce u těchto žen doporučuje až do vysazení antikoagulace. Možná bude potřeba více diskutovat s kolegy gynekology a rozhodně se samotnými antikoagulovanými ženami – pokud pacientka referuje nadměrné menstruační krvácení, je nutno ji více laboratorně kontrolovat.“ A zvážit i případnou změnu antikoagulancia nebo jeho dávky (a konzultovat s gynekologem).

V závěru svého vstupu J. Hirmerová zmiňuje i možnost použít v době menstruace kyselinu tranexamovou a zvážit adekvátní délku trvání léčby s ohledem na možné krvácivé komplikace. A odkazuje sledující odborníky na další relevantní literaturu k této problematice (Klok FA et al., Thromb Res 2017; Boonyawat K et al., Blood 2017).

(red)