7 triků pro překonání strachu z inzulinoterapie

Podkladem k panelové diskusi byl kvantitativní dotazníkový výzkum mezi tuzemskými diabetology, který se věnoval otázce včasné indikace inzulinové terapie u diabetiků 2. typu (DM2). Podle tohoto šetření je v praxi nejčastějším důvodem pro nasazení inzulinoterapie opakované překročení hodnoty glykovaného hemoglobinu (HbA_1c) ve výši 75 mmol/mol, dále rychlá progrese onemocnění nebo výskyt diabetických komplikací. Lékaři v terénu současně poznamenávají, že zahájení této léčby na ně klade velké nároky, protože musí pacienta přesvědčit o výhodnosti podávání inzulinu a také prolomit jeho zjevný či skrytý strach z hypoglykemie i samotné aplikace inzulinu. Na druhou stranu si diabetologové uvědomují, že včasné nasazení inzulinoterapie je současným trendem, a proto se i navzdory jistým obtížím snaží nemocným tuto léčbu nabízet včas.

Otázka na panelisty se přímo nabízí.

Jaká kritéria zvažujete při potřebě intenzifikace léčby?

Mezi panelisty převládal názor, že intenzifikaci zvažují obecně, pokud má pacient delší dobu HBA_1c v rozmezí 53–65 mmol/mol s tím, že se rozhodují individuálně podle věku, délky trvání diabetu, životní prognózy diabetika a přítomnosti komplikací. Snaha o těsnou časnou kompenzaci je větší u mladších pacientů s krátkou dobou trvání DM2, u nichž je velký předpoklad, že takto nastavená terapie udrží dobrou kompenzaci dlouhou dobu a nebude v krátkém časovém horizontu vyžadovat dodatečnou intenzifikaci. Při rozhodování o nasazení inzulinoterapie by měla být posuzována nejen účinnost, ale i bezpečnost léčby, zejména riziko závažné hypoglykemie z důvodu špatné compliance, popř. nedostatečného sociálního zázemí pacienta. Podle panelistů se s intenzifikací také váhá u diabetiků s rezervami v dodržování doporučeného režimu, předpokládanými problémy s aplikací inzulinu či s růstem tělesné hmotnosti po jeho nasazení.

Kdy vedou neuspokojivé hodnoty HBA_1c ke změně či intenzifikaci terapie s větší pravděpodobností?

Podle prof. Kvapila při rychlém zhoršení stavu pacienta dochází ke změnám v léčbě dříve než za situace, kdy jsou změny pozvolné a rozdíl mezi naměřeným HbA_1c mezi jednotlivými návštěvami není tak dramatický. I další panelisté se shodli na tom, že je výhodnější hodnotit hodnoty HbA_1c v delší časové řadě minimálně půl až tři čtvrtě roku zpětně. Praktická rada tedy zní: „Přehodnocujte léčbu častěji a podle toho intenzifikujte léčbu dříve.“ Je dobré přitom vzít v potaz i vliv ročního období, protože v zimních měsících někteří pacienti (spíše ti vitálnější) omezují pohybovou aktivitu, což negativně ovlivňuje jejich kompenzaci.

Jak správně postupovat při intenzifikaci léčby? Kde by bylo optimální místo inzulinu v léčbě DM2?

Doba od diagnózy do selhání úvodní perorální antidiabetické terapie a nutnosti nasazení inzulinoterapie se pohybuje v rozmezí 8–10 let. Impulzem k intenzifikaci léčby u DM2 však většinou není zhoršení subjektivního vnímání stavu pacientů, protože ti jsou často asymptomatičtí i při hodnotách HbA_1c nad 75 mmol/mol. Mohlo by se tak zdát, že intenzifikovanou léčbu nemohou vnímat subjektivně pozitivně. Prof. Kvapil si ovšem myslí, že při subjektivním hodnocení inzulinoterapie je potřeba se pacienta správně zeptat. „Vzpomenete si, jak jste se cítil před první aplikací inzulinu? A jak se cítíte dnes po několika týdnech léčby inzulinem?“ Panelisté se shodují, že v takovém případě pacient většinou potvrdí subjektivní zlepšení (cítí se lépe a ještě má radost ze zlepšení HbA_1c) a často také přizná, že v obavách z nasazení inzulinu dříve některé své potíže lékaři nepřiznával.

Proč trvá poměrně dlouho, než se k zahájení inzulinoterapie přistoupí?

Vedle obav na straně pacienta k tomu přispívají i samotní lékaři, kteří často vnímají inzulin stejně jako pacient jako lék poslední volby. Tuto nedůvěru na straně lékaře však nemocní většinou vycítí a je třeba dodat, že dokud bude diabetolog vnímat inzulin jako poslední možnost léčby, nemůže úspěšně motivovat své pacienty k zahájení inzulinoterapie. MUDr. Adamíková také připomíná, že by lékaři ve snaze o motivování čerstvě diagnostikovaného diabetika k dodržování léčebných doporučení neměli strašit inzulinem jako záchranou, jež nastupuje v situaci, kdy veškerá ostatní antidiabetická léčba selhala. Pacienti pak mají tendenci vnímat inzulin jako své selhání a jeho nasazení se brání. Také je užitečné věnovat dostatečný prostor edukaci, významu HbA_1c a těsné kompenzace na dlouhodobou prognózu nemocného. Často se totiž pacientova pozornost zaměřuje hlavně na aktuální hodnoty glykemie s tím, že nedosahování cílových hodnot HbA_1c nepovažuje diabetik za závažný problém. Pokud je navíc asymptomatický, obtížně se přesvědčuje o nutnosti zahájení inzulinoterapie.

Jak v praxi přistupujete k léčbě inzulinem?

Panelisté se shodují, že nejčastěji zahajují inzulinoterapii bazálním inzulinem, pro pacienty s aktivním životním stylem je pak svou flexibilitu vhodný režim „bazál plus“. Pokud má diabetik problémy se sebeobsluhou, což se týká zejména starších nemocných, jsou alternativou i premixované inzuliny. Připomněli také, že moderní analoga přinášejí mnohé výhody (nižší riziko hypoglykemie a malá variabilita, nižší váhový přírůstek, objem injekce, snadnost a komfort aplikace, flexibilita v podávání), které pomáhají odstranit bariéry na straně lékaře i pacienta.

Diskusi však vzbudila otázka maximální výše dávkování inzulinu ve vztahu k potenciálu dosážení dobré kompenzace diabetu. Podle MUDr. Doležalové může u mnohých kolegů existovat oprávněná obava, že ani převedení na dlouhodobou léčbu vysokými dávkami inzulinu (60 i více jednotek) nepovede u části pacientů k výraznému zlepšení kompenzace (HBA_1c např. klesne jen ze 70 na 65 mmol/mol). Vedle toho je potřeba připomenout, že zahájení inzulinoterapie přeci jen klade na lékaře velké nároky v podobě časové náročnosti vysvětlení pacientovi principů léčby, selfmonitoringu a režimu titrace a kontrol.

„Jestliže chceme pacientovi nabídnout léčbu, která je trochu komplikovanější než ta dosavadní, musíme věřit tomu, že možná rizika této terapie jsou naprosto převýšena benefity, jež přináší, jinak to pacient vycítí,“ upozorňuje prof. Kvapil s tím, že u diabetiků se v souvislosti s inzulinoterapií objevují nejrůznější obavy. Myslí si např. že léčba inzulinem automaticky znamená velmi závažné zhoršení a mají strach ze závažných komplikací a těžkých hypoglykemií. Inzulin vnímají také jako něco, co je výrazně omezí v práci či provozování koníčků. Pacienti s DM2 mohou mít také v porovnání s realitou mnohem horší představy o tom, co inzulinoterapie přináší, protože v čekárně například vyslechnou hovor mezi diabetiky 1. typu, či pacienty s těžkými komplikacemi (např. diabetickou nohou). Pak mají strach z toho, že komplikace se objevují v souvislosti s léčbou inzulinem. Lékař by měl s podobnými obavami počítat a snažit se je vhodnou edukací eliminovat.

Jaké „triky“ používáte pro překonání bariéry ve vztahu k inzulinoterapii na straně pacienta?

Obavy na straně pacienta se dají podle panelistů překonat např. následujícími postupy:

1. Nutnost léčby bazálním inzulinem oznámit pacientovi v předstihu v řádu měsíců, čímž se mu poskytne čas na vyrovnání se s novou situací.
2. Je možné také zkusit strategii: „Dáme inzulin na zkoušku a příště uvidíme…“ Pacient pak většinou sám pocítí zlepšení a nemá problém v terapii pokračovat.
3. Používat vhodnou pozitivní motivaci: „Inzulin Vám pomůže zlepšit kompenzaci a díky tomu si budete moci bez komplikací užít vnoučat nebo sport či cestování atd.“
4. Při vysvětlování omezit používání slova „inzulin“ a místo něj hovořit o analogu jako o moderní alternativě.
5. Trvat na dlouhodobějším měření glykemie pomocí glukometru a pak využít glykemických profilů k demonstraci toho, že glykemie se dlouhodobě pohybuje nad normou a je třeba ji intenzifikovanější léčbou snížit.
6. Je možné nechat nemocného aplikovat inzulin při kontrole v ordinaci a tím předejít strachu z nezvládnutí aplikace. Pacient se přesvědčí, že obavy jsou zbytečné.
7. U nově diagnostikovaných diabetiků s DM2 se špatnou kompenzací je možné využít určitého „šoku“ pacienta. Časně po diagnóze přijme inzulinoterapii snáze než následně s časovým odstupem při pozvolném zhoršování kompenzace.

Jak správně titrovat bazální inzulin?

V ideální situaci by měl pacient pochopil principy titrace inzulinu a upravoval si jeho dávkování samostatně podle hodnot glykemie na lačno a aktuálního denního režimu. Zásadou je titrovat bazální inzulin až k cílové hodnotě lačné glykemie. Ta by ovšem měla být stanovena individuálně podle věku a dalších parametrů pacienta od 4–6 mmol/l (u mladších pacientů bez komplikací) až do 9–10 mmol/l (u starších polymorbidních nemocných). Výhodou je, pokud má diabetik možnost konzultovat dávkování inzulinu i s dobře vyškolenou sestrou.

****

Závěrem dodejme ještě další výsledky kvantitativního průzkumu, podle kterého diabetologové odhadovali, že titrovat inzulin samostatně podle hodnot lačné glykemie (FPG) zvládne jen asi 20 % jejich pacientů. V naprosté většině diabetici se svým lékařem či sestrou titraci podle FPG konzultují. Na druhou stranu přibližně u pětiny nemocných není možné docílit efektivní titrace bazálního inzulinu, resp. nelze dosáhnout určenou cílovou hodnotu FPG.

V této souvislosti jsou také zajímavé výsledky observační studie Bali, která zkoumala používání bazálního inzulinu v reálné praxi u cca 1500 diabetiků 2. typu, kteří byli indikovaní k této léčbě, v přibližně 130 centrech. Po 6 měsících léčby dosáhlo HbA_1c ≤ 53 mmol/mol pouze 18 % pacientů. Průměrná hodnota FPG na počátku studie byla 11,3 mmol/l a po 3 a 6 měsících klesla na 8,4, resp. 8,0 mmol/l. Odrazem byly i výsledky HbA_1c. Při vstupu do studie byla zaznamenaná hodnota 77,2 mmol/mol a po 3 a 6 měsících HbA_1c pokleslo na 66,1, resp. 63,2 mmol/mol, z čehož plyne, že po zahájení inzulinoterapie se daří dosáhnout výrazného zlepšení kompenzace, nicméně tento trend v další období nepokračuje.

Inzulinoterapie byla zahajována s průměrnou dávkou inzulinu 0,13 IU/kg/den, která po 3 měsících vzrostla na 0,20 IU/kg/den, přičemž pacient sám titroval do dávky 0,18 IU/kg/den. Za další 3 měsíce se však průměrná dávka inzulinu zvedla už jen na 0,22 IU/kg/den, přičemž bylo patrné, že průměrné dávky inzulinu byly srovnatelné jak ve skupině diabetiků bez změny HbA_1c mezi 3. a 6. měsícem léčby, tak u pacientů, u nichž HbA_1c ve stejném období poklesl. To naznačuje, že titrace probíhala schematicky bez ohledu na úroveň kompenzace a že lékaři nevyužili potenciál optimálního dávkování inzulinu pro dosažení cílových hodnot HbA_1c.

Redakčně zpracováno na podkladě panelové diskuse, která proběhla na sympoziu s názvem „Sedm statečných v boji za lepší kompenzaci“ v brněnském hotelu Barcelo Palace. Diskuse se účastnili:
MUDr. Alena Adamíková, Ph.D., MUDr. Jana Bělobrádková, MUDr. Barbora Doležalová, MUDr. Jan Brož, MUDr. Tomáš Edelsberger, MUDr. Jiří Olšovský, Ph.D., prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA