CGM vs. FGM – shody a rozdíly pro klinickou praxi

Není pochyb o tom, že pokrok na poli technologií v diabetologii je v posledních letech poháněn právě systémy pro kontinuální (a nově i okamžitou) monitoraci glukózy, které se v posledních letech dočkaly výrazného zvýšení přesnosti podkožně zaváděných senzorů. Týká se to jak monitorace pomocí CGM, tak FGM.

Rozdíly mezi oběma metodami jsou následující. Zatímco CGM poskytuje informace o „glykemii“ nepřetržitě (v reálu asi každých 5 minut), FGM až po přiložení přijímače do blízkosti senzoru, tedy po „naskenování okamžité hodnoty“. Systémy CGM, které jsou v ČR již dostupné, dále disponují alarmy, 6–7denními senzory (v blízké budoucnosti 10denními a vícedenními), je možné je restartovat a napojit na některé inzulinové pumpy s automatickými funkcemi. Je však třeba počítat s nutností kalibrace glukometrem a vyšší cenou. Na druhé straně systémy FGM funkci alarmů nemají a nelze je napojit na inzulinové pumpy. Disponují 14denními senzory (ovšem bez možnosti restartu), nemusejí se kalibrovat (jsou tak do značné míry nezávislé na glukometru) a jsou levnější. V ČR by měly být fyzicky dostupné letos v říjnu (v číselníku VZP jsou od května 2018).

Ovlivnění výskytu hypoglykemií a glykemické variability

Je prokázáno, že CGM ve srovnání s glukometrem snižuje hodnoty HbA_1c u pacientů s pumpou i pery a redukuje výskyt hypoglykemií včetně těch závažných, neonatálních komplikací u novorozenců diabetických matek a zvýšenou glykemickou variabilitu. Dále se ukazuje, že CGM zlepšuje kvalitu života diabetiků a u jedinců s inzulinovými pery (MDI) je tato léčba efektivnější než kombinace inzulinové pumpy s glukometrem. V případě FGM výše uvedené závěry zatím tak jednoznačné nejsou, protože jde o novější technologii a důkazy o jejím přínosu budou přibývat až časem. Nicméně již nyní je zřejmé, že FGM redukuje výskyt hypoglykemií, glykemickou variabilitu a zlepšuje kvalitu života.

Co říkají výsledky klinických studií

V recentní randomizované studii IMPACT, která sledovala diabetiky 1. typu, bylo zjištěno, že použití FGM vedlo v porovnání s glukometrem k poklesu počtu hypoglykemií, výrazně především u pacientů starších 25 let, a tím k prodloužení času stráveného v cílovém rozmezí 3,9–10 mmol/l. Zajímavé ale je, že HbA_1c zůstal při použití FGM nezměněn. Vysvětlení je jednoduché – do studie byli totiž zařazeni pouze pacienti s hodnotou glykovaného hemoglobinu pod 58 mmol/mol (v průměru 50 mmol/mol), u kterých není snadné docílit dalšího zlepšení HbA_1c. V kontrolní skupině byla navíc zaznamenána vysoká frekvence měření glukometrem (cca 5,5krát denně) a během studie neproběhla žádná (!) edukace diabetiků ani zdravotníků týkající se interpretace dat z FGM a způsobu, jak na ně reagovat.

Na přímé srovnání CGM a FGM se pak zaměřila randomizovaná studie Reddyho M et al., publikovaná v Diabetic Medicine 2017, do níž bylo zařazeno 40 nemocných s diabetem 1. typu a poruchou rozpoznávání hypoglykemie anebo anamnézou závažné hypoglykemie v posledním roce. Z výsledků, které byly očekávatelné, vyplynulo, že použití CGM, avšak nikoli FGM, bylo spojeno s poklesem výskytu hypoglykemie i strachu z ní. Potvrzen tak byl význam alarmů CGM pro prevenci hypoglykemie.

Co zdůraznit pro klinickou praxi?

FGM je podle zkušeností MUDr. Jana Šoupala, Ph.D., z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze méně vhodná u diabetiků s opakovanými nočními hypoglykemiemi (během noci pacienti méně skenují, protože spí) a s poruchami rozpoznávání hypoglykemií (chybějí alarmy a automatické funkce), naopak je vhodná u nemocných, kteří netolerují alarmy kontinuální monitorace – tzv. alarm fatigue může být pro některé z nich velmi významná. U diabetiků, kteří jsou již zvyklí na CGM, nedoporučuje MUDr. Šoupal FGM indikovat, neboť u nich obvykle dochází ke zhoršení stavu. Na druhou stranu používání FGM je méně složité pro edukaci pacientů i zdravotníků, kteří se senzory začínají, tudíž fungování tohoto systému snáze pochopí i starší diabetici. Zdá se, že FGM patrně mírně „podměřuje“, proto by i u této metody byla příležitostná kalibrace pro „srovnání“ případného rozdílu mezi FGM a glukometrem občas zapotřebí.

Staneme se díky pokroku v senzorových technologiích v brzké době svědky soumraku glukometrů? K určitému omezení jejich používání pravděpodobně dojde. U diabetu 2. typu je možné očekávat pozvolné snížení frekvence měření glukometrem, které však bude souviset spíše se zlepšujícími se možnostmi farmakoterapie než s rozšířením senzorů. U diabetu 1. typu bude pravděpodobně pokračovat sílící trend směřující k přechodu na senzorové systémy.

Podívejte se také na krátký videokomentář MUDr. Jana Šoupala, Ph.D., ve kterém nastiňuje základní rozdíly v užití CGM a FGM.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 54. diabetologických dnech v Luhačovicích přednesl:
MUDr. Jan Šoupal, Ph.D.
III. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze