Prof. Škrha: Co stojí za pozornost z programu kongresu ADA 2020?

Mastné kyseliny v tukových buňkách mohou mít i příznivé metabolické účinky. U pacientů s diabetem po bariatrických výkonech by měla být zajištěna substituce kalcia a vitaminu D. Agonisté GLP-1 mají pleiotropní efekt na různé typy buněk v různých tkáních, kde se vyskytují receptory pro tento hormon, tudíž působí protektivně třeba v případě kardiovaskulárních onemocnění. To jsou závěry tři zajímavých prací prezentovaných na 80. kongresu ADA 2020, který proběhl virtuálně v půlce června.

Tomu, zda může nová třída lipidů zlepšit inzulinovou rezistenci a funkci beta-buněk, se věnovala prof. Barbara B. Kahnová, MD, z Beth Israel Deaconess Medical Center Harvard Medical School v Bostonu (USA). Připomněla, že z hlediska inzulinové senzitivity hrají mastné kyseliny v adipocytech důležitou roli, a ne vždy musejí působit pouze negativně. V této souvislosti upozornila na novou třídu lipidových mediátorů, tzv. větvených esterů oxidovaných mastných kyselin (FAHFAs – branched fatty acid esters of hydroxy fatty acids), které ovlivňují příjem glukózy a citlivost k inzulinu cílových tkání. Vznikají esterifikací mastných kyselin a hydroxylovaných mastných kyselin v procesu de novo lipogeneze.

Tým B. Kahnové se ve svém výzkum zaměřil na tzv. PAHSAs (palmitic acid hydroxy stearic acids), tvořené dvěma nasycenými mastnými kyselinami, které se jinak podílejí na patogenezi diabetu 2. typu (kyselina palmitová a kyselina hydroxystearová). Na experimentálním modelu například prokázali, že u myší, jimž byla podávána strava s vysokým obsahem tuku, zlepšují PAHSAs citlivost vůči inzulinu (Zhou P et al., J Clin Invest 2019;129:4138–4150). To koresponduje se skutečností, že u inzulinorezistentních pacientů jsou koncentrace různých izomerů PAHSAs sníženy.

Dále bylo zjištěno, že podání PAHSAs zlepšuje viabilitu beta-buněk pankreatu a zvyšuje jejich proliferaci. PAHSAs dále redukují oxidační stres endoplazmatického retikula v buňkách Langerhansových ostrůvků, přičemž je známo, že tento stres se podílí na rozvoji obou typů diabetu. Podání PAHSAs také snižuje výskyt autoimunitně podmíněného diabetu 1. typu u myšího modelu (Syed I et al., J Clin Invest 2019;129:3717–3731).

Souhrnně mají tedy FAHFAs významnou biologickou aktivitu – mimo jiné snižují produkci glukózy v játrech, zánětlivé parametry, zvyšují transport glukózy v adipocytech, sekreci GLP-1 ve střevní sliznici, sekreci inzulinu v pankreatu a nepřímo ochraňují Langerhansovy ostrůvky. Do budoucna lze očekávat, že tyto výzkumy najdou v diabetologii praktické využití.

Bariatrická chirurgie může u diabetiků zvyšovat riziko zlomenin

O možných komplikacích bariatrické chirurgie, která je využívána i k léčbě diabetiků – konkrétně o jejím dlouhodobém negativním účinku na kostní metabolismus – na ADA 2020 hovořila Anne L. Schaferová, MD, z University of California v San Franciscu (USA). Poukázala na fakt, že v důsledku bariatrických výkonů a poklesu hmotnosti dochází k malabsorpci vitaminu D a vápníku, neurohormonálním změnám (poklesu koncentrace estradiolu, zvýšení adiponektinu), ztrátě svalové hmoty, změnám žluté kostní dřeně či střevního mikrobiomu. To vše pak mimo jiné vede k ovlivnění kostní tkáně, konkrétně ke zrychlení kostního obratu, poklesu denzity kostní dřeně a nárůstu rizika zlomenin. Nejvíce ohroženy jsou postmenopauzální ženy oproti ženám premenopauzálním a mužům (Schafer AL et al., J Bone Miner Res 2018;33:975–986). Ukazuje se navíc, že například po gastrickém bypassu ztráta kostní hmoty přetrvává dlouhodobě – i po 5 letech od výkonu dochází k progresivnímu poklesu denzity kostní dřeně (Lindeman KG et al., J Clin Endocrinol Metab 2018;103:4104–4112). Diabetologové by proto u svých pacientů, kteří podstoupili bariatrické zákroky, měli pamatovat na fosfokalciový metabolismus i zdraví kostí a indikovat suplementaci vitaminem D (2 000–3 000 IU/den, titrace na 25(OH)D ≥ 30 ng/ml) a kalciem (v případě gastrické bandáže 1 000–1 200 mg/den; gastrického bypassu 1 200–1 500 mg/den; biliopankreatické diverze s duodenální výhybkou 1 500–2 000 mg/den), popřípadě multivitaminem.

Co patří k pleiotropním účinkům GLP-1 agonistů?

Jakým způsobem se agonisté GLP-1 podílejí nejen na kardiovaskulární protekci? Na tuto otázku odpovídal během ADA 2020 prof. Daniel J. Drucker, MD, FRCPC, z Lunenfeld-Tanenbaum Research Institute z Mount Sinai Hospital v Torontu (Kanada). Připomněl, že mechanismus působení GLP-1 je zprostředkován pomocí receptorů pro tento hormon (GLP-1R), které se mimo jiné nacházejí také v kardiomyocytech (srdečních komor i síní) nebo v buňkách cévní stěny. Díky tomu dochází k redukci zánětlivých parametrů, zvýšení vychytávání glukózy, zmírnění ischemického postižení, zlepšení funkce levé komory, endoteliální funkce, vazodilatace, krevního průtoku, snížení proliferace hladkého svalstva, poklesu agregace krevních destiček apod. (Drucker DJ, Cell Metab 2016;24:15–30). Právě existence receptorů pro GLP-1 v různých tkáních a orgánech vede k tomu, že daný peptid pouze nestimuluje sekreci inzulinu v beta-buňkách, ale má pleiotropní kardiometabolické účinky (zlepšuje kardioprotekci, snižuje koncentraci postprandiálních lipidů, glukózy, albuminu, snižuje riziko hypoglykémií, zánětlivé markery, tělesnou hmotnost, krevní tlak a zvyšuje natriurézu i diurézu aj.). Zajímavé je, že zatímco u člověka jsou tyto receptory v myokardu přítomné v dostatečném množství v předsíních i komorách, u experimentálních zvířat se nacházejí pouze v atriálních buňkách myokardu.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XX. celostátním diabetologickém sympoziu v Průhonicích přednesl:
prof. MUDr. Jan Škrha, DrSc., MBA
III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze