GLP-1 agonisté a riziko sarkopenické obezity: nová výzva pro diabetology?

Obezita je nejen hlavním rizikovým faktorem pro rozvoj diabetu 2. typu, ale také komplikuje jeho léčbu. Redukce hmotnosti u obézních diabetiků 2. typu představuje klíčovou terapeutickou intervenci, která může vést k významným klinickým benefitům včetně dlouhodobé dobré kompenzace. Klinické studie navíc prokázaly, že intenzivní redukce hmotnosti může vést až k remisi diabetu.

K docílení remise, zejména u pacientů s krátkým trváním diabetu, lze přitom využít různé intervence vedoucí ke změně životosprávy, bariatrickou chirurgii či moderní účinnou farmakoterapii.

Pamatujme, že hubnutí ovlivňuje i netukovou tkáň

V současnosti používané intervence vedoucí k redukci hmotnosti, včetně inkretinové terapie, však nepůsobí specificky jen na tukovou tkáň, takže se očekává, že při hubnutí dojde do určité míry i ke ztrátě „netukové“ hmoty. Publikovaná data ze studií (například STEP 1 a SUSTAIN 8) naznačují, že tato hmota tvořila 30–50 % z váhových úbytků při léčbě analogy GLP-1. Odhaduje se, že významná část takto vzniklých váhových úbytků může být způsobena i ztrátou svalové hmoty.

Není však jasné, jaký dlouhodobý účinek může mít ztráta svalové hmoty u diabetiků 2. typu na inzulinovou senzitivitu, glykemickou kontrolu a zejména u starších pacientů také na fyzickou kondici, kostní denzitu či dobu dožití. Vzhledem k tomu, že zatím nemáme data o dlouhodobé bezpečnosti této inkretinové terapie, je třeba případná rizika nepodceňovat.

Z dlouhodobého sledování obézních pacientů, podstupujících různé strukturované nefarmakologické intervence pro snížení hmotnosti, vyplývá, že více než polovina hmotnosti ztracené v rámci dietních a režimových opatření byla znovu získána během 2 let, přičemž více než 80 % původního úbytku hmotnosti bylo obnoveno během 5 let. Podstatné ovšem je, že přibývání na váze je způsobeno téměř výhradním přírůstkem tukové tkáně.

Nebezpečí rozvoje sarkopenické obezity

Pro lidi s chronickou obezitou je však typické, že často ztrácejí a nabírají váhu v opakovaných cyklech, přičemž každý má za následek popsané změny tělesného složení. I když je celkově zaznamenán určitý čistý úbytek hmotnosti, uvedená změna poměru svalové a tukové tkáně zvyšuje riziko různých komplikací. Jednou z podceňovaných a nedostatečně diagnostikovaných komplikací je i rozvoj sarkopenické obezity, která často postihuje starší dospělé, ale může se také objevit v jakémkoli věku. Sarkopenická obezita se může rozvinout i po použití analogů glukagonu podobného peptidu 1 (GLP-1), bariatrické operaci nebo restriktivní dietě. Tento stav je častější, pokud pacient již v minulosti prodělal opakované cykly hubnutí a následného přibírání (tzv. jojo efekt).

Jaká rizika ze sarkopenie plynou?

Přítomnost samotné sarkopenie je spojena se snížením kvality života a fyzickým postižením v budoucnu. Sarkopenická obezita pak v sobě spojuje negativní dopady obou těchto diagnóz. U pacientů s diabetem 2. typu zhoršuje inzulinovou rezistenci, představuje rizikový prediktivní faktor pro vznik kardiovaskulárních onemocnění, obecně zvyšuje výskyt pooperačních komplikací, zhoršuje kognitivní funkce a oslabuje hojení akutních i chronických nemocí. Kromě toho vede k progresivnímu úbytku svalové hmoty a síly, což zvyšuje riziko pádu a zlomenin.

Výskyt i přesný dopad sarkopenické obezity na pacienty s diabetem je v současnosti předmětem podrobnějšího výzkumu, nicméně podle nedávné metaanalýzy by se tato komplikace mohla vyskytovat až u 27 % diabetiků (Zhou YY et al., Clin Nutr ESPEN 2023;58:128–135).

Jak sarkopenii u obézních diagnostikovat?

Mezi klinické příznaky nebo faktory naznačující riziko přítomnosti sarkopenické obezity patří věk nad 70 let, diagnóza chronického onemocnění, opakované pády nebo slabost, nedávný úbytek hmotnosti, popřípadě její rychlý nárůst, dlouhotrvající nebo opakující se restriktivní diety, bariatrické operace či antiobezitická farmakoterapie.

Na pacienta ohroženého sarkopenií pak mohou upozornit varovné signály, ke kterým patří zejména klinicky pozorovaná celková tělesná slabost, pomalá chůze, snížení svalové síly v pažích nebo dolních končetinách, únava a rychlá unavitelnost, pády a porucha mobility či obtížné provádění fyzicky náročnějších činností nebo běžných činností v domácnosti.

K objektivnímu posouzení množství svalové hmoty v těle se používá denzitometrie, k posouzení morfologie výpočetní tomografie nebo magnetická rezonance. Pro přítomnost sarkopenie, respektive sarkopenické obezity, je v praxi dostupnější bioimpedanční analýza tělesného složení či posouzením fyzické zdatnosti. K tomu lze využít test rychlosti chůze, síly stisku ruky nebo Chair Stand Test (postavení se ze sedu na židli pětkrát po sobě bez pomoci rukou – čas delší než 15 sekund indikuje sníženou sílu svalů), popřípadě komplexních výkonnostních testů.

Na co při léčbě GLP-1 nezapomínat?

Nejnovější inkretinová analoga dnes nabízejí tolik potřebnou naději pacientům s obezitou nebo nadváhou, z nichž mnozí se neúspěšně pokoušeli zhubnout pomocí dietních či pohybových intervencí. Navzdory tomu, že výsledky klinických studií s agonisty GLP-1 či duálními, popřípadě triple agonisty GLP-1, GIP, popřípadě glukagonu, jsou nepochybně působivé, nemělo by se zapomínat na možná rizika spojená s dlouhodobým užíváním těchto léků.

Z pohledu prevence a léčby sarkopenické obezity hraje klíčovou roli hlavně změna životního stylu. Lékaři předepisující agonisty GLP-1 by měli apelovat na to, aby pacienti začlenili do svého běžného režimu také pravidelné aerobní cvičení a odporový trénink a také by do jídelníčku měli zařadit stravu s vysokým obsahem bílkovin.

Léky pro prevenci svalové ztráty zatím ve výzkumu

Kromě režimových změn u pacientů ohrožených sarkopenií narůstá v posledních letech rostoucí počet biotechnologických a farmaceutických společností, které zkoumají způsoby, jak zachovat svalovou hmotu u obézních nemocných, kteří užívají léčbu agonisty GLP-1. Cílem těchto snah je čelit ztrátě svalů, jež často doprovází významné snížení hmotnosti dosažené pomocí léků, jako je semaglutid či tirzepatid.

V různých fázích klinických testů je již několik léků, jedním z nich je například enobosarm, orální selektivní modulátor androgenního receptoru, který je v kombinaci se semaglutidem testován v klinické studii fáze 2b u lidí, již jsou ohroženi svalovou atrofií a slabostí. Kromě toho probíhá klinický výzkum také s bimagrumabem, monoklonální protilátkou, která se váže na aktivinový receptor typu 2B a pomocí jeho inhibice má bránit patologické svalové ztrátě. Předchozí studie fáze 2 již potvrdila, že podání bimagrumabu je bezpečné a účinné při léčbě nadměrné adipozity a metabolických poruch u obézních diabetiků 2. typu.

Klinická studie fáze 2 by měla být brzy zahájena také se selektivním inhibitorem myostatinu apitegromabem, který by měl být podáván jako prevence ztráty svalové hmoty k léčbě obezity u pacientů užívajících agonisty GLP-1. Přestože se dosavadní výsledky výzkumu jeví optimisticky, žádný z uvedených léků dosud nebyl u sarkopenické obezity schválen pro klinické použití.

(red)