Jak snížit inzulinovou rezistenci u diabetiků 1. typu?

Na úvod dvě kazuistiky. První se týká poměrně mladé ženy (41 let), která o sebe velmi pečuje. DM1 trpí od 19 let, má šestileté dítě, vlastní firmu. Nemoc je u ní dlouhodobě stabilizovaná, HbA_1c 53–60 mmol/mol. Po dlouhém přesvědčování pacientka souhlasila s kontinuální monitorací, pumpu si nepřála. Snaží se o zdravou výživu, každé dva dny cvičí 30–60 minut v posilovně, měří 168 cm a váží 79 kg; před 20 lety nicméně vážila o 20 kg méně. Netrpí retinopatií ani projevy neuropatie. Pacientka se celý život obává hypoglykemie, monitorace u ní ale nikdy hypoglykemii nehlásila – možná i proto, že se nemocná cíleně snaží držet glykemii v hodnotách spíše vyšších. Na kontrole byl k intenzivní inzulinové terapii (IIT) přidán liraglutid (LIR). Po této úpravě léčby pacientka během půl roku zhubla 11 kg a snížila dávku inzulinu o 24 jednotek. Kompenzace glykemie byla stále stejně dobrá. U LIR je nutné zdůraznit, že pro udržení dosažené hmotnosti je třeba přípravek stále užívat, po jeho vysazení dochází k jejímu opětovnému zvýšení.

Jak si léčbou přivodit hypoglykemii aneb všeho moc škodí

Pacient z druhé kazuistiky řeší naprosto opačný problém – obává se hyperglykemie. Jde o 43letého muže (výška 180 cm, hmotnost 106 kg, ve 21 letech měl jen 82 kg). DM1 je u něj dlouhodobě špatně kontrolován, lze pozorovat extrémní variabilitu a časté hypoglykemie, některé i těžké. Nemocnému byl dokonce po určitou dobu odebrán i řidičský průkaz, neboť prodělal tři závažné hypoglykemické příhody v jednom roce; s jednou z těchto událostí byl spojen i epileptický záchvat. HbA_1c se pohybuje v rozmezí 40–42 mmol/l, nemocný je dlouhodobě léčen pumpou, ale další inzulin si dodává dle hladiny glykemie. Snaží se o zdravou výživu, každý den sportuje. Od doby, co používá senzory (CGMS), neměl závažnou hypoglykemii. Stále však platí, že pacient kvůli svým obavám z hyperglykemie užívá nadměrné dávky inzulinu, které musí často korigovat z důvodu příliš nízké hladiny glukózy v krvi. Se zvýšenými dávkami inzulinu souvisí i nárůst hmotnosti; z orgánových komplikací lze u tohoto pacienta zmínit incipientní makulopatii.

Oba nemocní z uvedených kazuistik jsou přibližně téhož věku a se svou nemocí se potýkají obdobně dlouho, oba zaznamenali oproti mládí výrazný váhový přírůstek. Který z nich je na tom lépe? To je otázka, na niž si nejspíš musí odpovědět každý sám.

Už z roku 2019 pocházejí doporučení ESC/EASD, v nichž byli diabetici rozděleni dle kardiovaskulárního (KV) rizika do několika skupin. Zajímavé je, že pacienti s DM1, který trvá déle než 20 let, byli automaticky zařazeni do skupiny s velmi vysokým KV rizikem. Za nejzásadnější rizikové faktory (RF) se dle těchto doporučení považuje věk, hypertenze, dyslipidemie, kouření, obezita a také dávka inzulinu za 24 hodin (Cosentino F et al. ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J 2020;41:255–323).

Ateroskleróza začíná u pacientů s DM1 o 15 let dříve

Platí, že KV choroby jsou u pacientů s DM1 typu nejčastější příčinou úmrtí. Ateroskleróza u těchto pacientů nastupuje o 15 let dříve než u zdravých jedinců, bez závislosti na pohlaví. Opomíjenou příčinou aterosklerotických změn je IR. Inzulin aplikovaný subkutánně se dostává do organismu v nefyziologicky vysokých dávkách, což vede k periferní rezistenci – fyziologicky totiž dochází k zachycení až 50 % inzulinu při prvním průchodu játry. Koncentrace inzulinu v periferii je 2–2,5× vyšší než v portální žíle. V clampových studiích bylo dokonce prokázáno, že oproti zdravým kontrolám je u osob s DM1 IR o 30–50 % výraznější a vzniká i u dobře kontrolovaných diabetiků (Gregory JM et al. The peripheral peril: injected insulin induces insulin insensitivity in type 1 diabetes. Diabetes 2020;69:837–847).

Podle dat z USA trpí 33 % nemocných s DM1 nadváhou, dalších 32 % dokonce obezitou. U těchto pacientů byly zaznamenány vysoké dávky inzulinu, častější výskyt renální insuficience a KV komplikace, které nastupovaly o 10–15 let dříve než u zdravých jedinců. V této souvislosti stojí za pozornost doporučení ADA pro management léčby diabetiků 1. typu vzniklá ve spolupráci s EASD (The Management of Type 1 Diabetes in Adults).

Jak předcházet rozvoji IR u diabetiků 1. typu?

Jak v praxi u diabetiků 1. typu omezit nárůst IR? A je to vůbec možné? Navrhováno bylo mnoho přístupů, řada z nich však alespoň prozatím není v praxi příliš použitelná – patří sem například intraperitoneální nebo perorální aplikace inzulinu, využití inzulinových analog s jaterní preferencí, hepatoselektivní aktivátory glukokinázy či antagonisté glukagonových receptorů. Poměrně dobře mohou naopak fungovat glifloziny, na které však zatím chybějí studie u pacientů s DM1, kteří dosud nemají KV komplikace. Velmi důležitá je snaha ochránit beta-buňky a zachovat reziduální sekreci C-peptidu. Fakt, že periferní hyperinzulinemie může stimulovat vznik obezity, je extrémně důležitý a je nutné na něj myslet. Pacient s DM1 by neměl příliš přibrat na váze. Je velmi vhodné tyto nemocné podporovat ve fyzické aktivitě kombinované se střídmým příjmem potravy.

Dokonalá kontrola glykemie pomocí inzulinu je u DM1 zcela zásadní; IR však rozhodně neodstraní. Pro pacienty je nejdůležitější snažit se o co nejnižší dávku inzulinu za 24 hodin a udržení zdravé hmotnosti. Zásadní je dostatek fyzické aktivity. Pro použití gliflozinů u nemocných s DM1, kteří jsou zatím z KV hlediska zdrávi, chybějí důkazy, ale zdá se, že by jejich použití mohlo mít pozitivní efekt, protože snižují variabilitu. Stejně tak neexistují přesvědčivé důkazy o vhodnosti podávání statinů již v útlém věku. Je také otázkou, nakolik se hodí k intenzivní inzulinové terapii u obézních jedinců přidat GLP1 analoga. Zachovávání spíše nízké hmotnosti je u DM1 zřejmě hlavním klíčem k dlouhé době dožití bez závažnějších komplikací.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na Kongresu ambulantní diabetologie v Poděbradech v říjnu 2021 přednesl:
prof. MUDr. Zdeněk Rušavý, Ph.D.
I. interní klinika LF UK a FN Plzeň