O (ne)úspěšnosti záchytu srdečních arytmií elektronickými pomůckami

„V posledních letech se nositelné technologie staly ve společnosti velice populárními, na klinikách vidíme u našich pacientů stále více digitálních zařízení, která skutečně i denně využívají,“ zahajuje své kongresové sdělení v Barceloně i on-line E. Svennberg a klade otázku, která možná hlodá v hlavách mnoha jejích kolegů: „Jak však můžeme vědět, na která se spolehnout a použití kterých s klidným svědomím doporučovat?“ Přednášející se v dalším výkladu snaží tyto otázky zodpovědět: „Není to tak složité – ony přístroje většinou využívají princip fotopletysmografie, což je jednoduchý optický senzor, jenž měří změny v objemu protékající krve. Tento snímač je velmi levný a pravděpodobně ve většině digitálních zařízení uvidíte právě jej. Pro odhalování fibrilace síní však jeho funkce nemají diagnostickou výpovědní hodnotu, k tomuto účelu byste museli na tělo umístit zařízení generující elektrokardiogram,“ vysvětluje E. Svennberg. A odkazuje zvídavé účastníky kongresu na podrobnější literaturu o fotopletysmografických (PPT) snímačích a strukturované interpretaci jejich záznamů: Van der Velden RMJ et al., Eur Heart J Digital Heal 2021;2:363–373.

Doba je rychlá, Kamile

Ať to ale vezmeme z odborné stránky – byly provedeny nějaké průkazné klinické studie s těmito zařízeními? „Ano, a to s poměrně zajímavými počty jejich uživatelů,“ prezentuje dále E. Svennberg. Díky digitalizaci se totiž vše urychluje a bylo tak možné do těchto výzkumů poměrně jednoduše a rychle registrovat dostatek uživatelů, kteří takovou elektroniku již vlastní. Ti jsou schopni jejím prostřednictvím do databáze nahrávat PPT záznam a přístroj v určitých intervalech monitoruje jejich srdeční rytmus, a je-li nepravidelný, odešle majiteli upozornění. Ten poté může kontaktovat zdravotnický personál, který pomocí elektrokardiografického vyšetření (EKG) potvrdí nebo vyloučí přítomnost fibrilace síní (FS) či jiné arytmie. K dispozici jsou již data z 3 hlavních studií, a sice Apple Heart Study (n = 419 000), klinického hodnocení Fitbit Heart Study s více než 455 000 účastníky (obě ze Spojených států amerických) a studie Huawei Heart Study (realizované na 187 000 subjektech čínské populace). „Počty zařazených subjektů jsou sice vskutku působivé, avšak vidíme, že jejich průměrný věk činil okolo 35 až 41 let, takže je to populace velmi mladá a pravděpodobně nepříliš riziková, co se týká fibrilace síní. Jedinců starších než 65 let bylo v těchto kohortách 1,8 až 5,9 %,“ upozorňuje prezentátorka. A poukazuje také na metodiku zachycování arytmií: ve studii Fitbit Heart Study například snímač zachycuje srdeční tep v nastavených intervalech (5 minut v překrývajících se sekvencích). A k zachycení arytmie by musel subjekt mít 11 po sobě jdoucích nepravidelných tachogramů (jak tyto záznamy v čínské studii nazývali) – FS by tedy musela trvat po poměrně dlouhou dobu (≥ 30 min), aby bylo možné ze zařízení získat upozornění na ni. Toto oznámení o abnormálním srdečním rytmu skutečně v těchto výzkumech obdrželo poměrně málo zařazených probandů (< 1 %), i když s jejich vyšším věkem bylo záchytů o něco více (2,7–3,6 %). Avšak jen část z nich následně absolvovala potvrzení arytmie náplastí s monitorem EKG, který si na základě tohoto oznámení měli vyzvednout (v amerických studiích tak učinilo jen cca 25 % účastníků). A tak míra nově diagnostikovaných FS nebyla právě vysoká (0,04–0,12 %). Pro další podrobnosti odkazuje E. Svennberg auditorium na publikace těchto studií: Perez MV et al., N Engl J Med 2019;381:1909–1917; Guo Y et al., J Am Coll Cardiol 2019;74:2365–2375; Lubitz SA et al., Am Heart J 2021;238:16–26.

A dodává ještě: „Je zajímavé, že náplast s elektrokardiografickým záznamníkem dosáhla u 72 osob, které ji po zachycení arytmie nosily, pozitivní prediktivní hodnotu diagnózy fibrilace síní 84 % a v čínské studii pak dokonce 98 % z 225 subjektů.“ Kvituje také, že se naštěstí nenaplňují černé scénáře některých odborníků, kteří se obávali, že s globálním nárůstem uživatelů těchto chytrých zařízení zahltí urgentní příjmy záplava vystrašených lidí, jimž budou hodinky signalizovat nepravidelnost srdeční činnosti. „Nicméně je určitě třeba, abychom byli o krok popředu a do digitálního sledování zdravotního stavu se s pacienty zapojili i my, lékaři, uvědomili si, že jimi používaná zařízení jsou různých typů, a také zvyšovali svou i jejich digitální gramotnost. A byli připraveni na jejich otázky,“ sděluje svůj názor švédská kardioložka.

Digitalizace zdravotnictví se řítí šílenou rychlostí

„Čas samozřejmě nestojí a doba digitalizaci nahrává,“ konstatuje dále autorka sdělení a připomíná, jak vzdálená kontrola srdeční činnosti pomohla lékařům i pacientům v době lockdownů během pandemie COVID-19. „Nositelná elektronika totiž dobře pomáhá i v případech, že již fibrilace síní byla u nemocného diagnostikována, a sleduje nadále jeho srdeční rytmus,“ vysvětluje. A zmiňuje i randomizované klinické studie, které se této problematice věnovaly (i s lepší výtěžností, co se týká FS, než ty spotřebitelské): VITAL-AF (2 %), STROKESTOP (3 %), SCREEN-AF (5 %) a LOOP (32 %). Zmiňuje i čínskou studii mAFA (Guo Y et al., J Am Coll Cardiol 2020;75:1523–1534), v níž se ukázalo, že centra, která využívala digitální sledování u svých antikoagulovaných pacientů s FS, vykázala snížené riziko ve výsledku kombinovaného endpointu (úmrtí na ischemickou cévní mozkovou příhodu a rehospitalizace).

„Screening fibrilace síní se doporučuje i v doporučeních Evropské kardiologické společnosti, a co se relevantních klinických hodnocení spolehlivosti digitálních zařízení v této oblasti týká, jistě nás čeká ještě nějaká ta práce. Jste-li fanoušky digitálního sledování srdeční činnosti u svých pacientů, ráda vás nasměruji na poziční dokument Evropské společnosti pro srdeční rytmus, věnující se této problematice,“ zakončuje E. Svennberg svou přednášku s odkazem na tuto práci (Svennberg E et al., Europace 2022;24:979–1005, doi.org/10.1093/europace/euac038).

(red)