V čem telemedicína v pandemii COVID-19 nepomůže?

Připomeňme, že po vyhlášení nouzového stavu byli lékaři nuceni komunikovat s pacienty různými telemedicínskými prostředky, ať už při tom využívali e-mail, telefon, videokonference či různá cloudová řešení umožňující sdílení výsledků selfmonitoringu nebo nastavení inzulinových pump. Objevily se však významné rezervy v poskytování primární péče, protože nemalá část praktických lékařů nebyla pro pacienty dostupná. Také se ukázalo, že uplatňování telemedicíny nebylo pro velkou skupinu pacientů efektivní. Mnozí neměli dostatečný přístup k počítačům a smartphonům, popřípadě je nedokázali správně používat. Dalšímu využití telemedicíny bránil také porušený zrak, sluch či kognitivní poruchy. Sociální izolace nemocných též přispěla k nekonečným e-mailovým diskusím, v rámci nichž měli diabetici kromě managementu své choroby tendenci řešit i mnoho dalších témat, někteří také nedostatečně porozuměli psané instrukci a vyžadovali opakované vysvětlení.

Zanedbatelná není ani nedostatečná legislativní úprava využívání telemedicíny.

V rámci posuzování jejího přínosu je třeba dodat, že telemedicíně chybí přesně definovaný obsah, ale také dostatečná ochrana jak pacienta, tak zdravotníků. Připočteme-li rozhodnutí plátců o následném zrušení úhrad zdravotní péče poskytované prostřednictvím telemedicíny, není divu, že původní nadšení zdravotníků pro tento typ péče poněkud opadlo.

Úskalí telemedicínského přístupu

I když telemedicíně nelze upřít mnohá pozitiva, není všespasitelná. Pojďme se podívat, jaká možná úskalí a rizika může větší omezování klasické ambulantní péče a její nahrazování telemedicínou představovat.

Během nouzového stavu došlo k lokálnímu uzavírání ambulancí praktických lékařů, kteří sami byli z důvodu svého věku, popřípadě svých chronických nemocí, ve zvýšeném riziku závažného průběhu COVID-19. V takovém případě praktici ordinovali zejména prostřednictví telefonu a e-preskripce, přičemž většinu pacientů vyžadujících osobní návštěvu automaticky směřovali do nemocnic, kam se však mnozí nemocní obávali jít, čímž řešení svých zdravotních potíží ještě oddalovali. Dopady tohoto stavu na sebe nenechaly dlouho čekat.

Italští autoři v červenci 2020 publikovali v časopisu Diabetes Care práci, jež dokumentuje zhoršení péče o pacienty se syndromem diabetické nohy v průběhu pandemie COVID-19. U těchto nemocných byl zaznamenán 3× větší počet návštěv v ambulancích urgentního příjmu (emergency) diabetologického centra v porovnání se situací v roce 2019. U těchto diabetiků byla zaznamenána signifikantně vyšší prevalence gangrény (64 % vs. 29 %) a také se zvětšila proporce pacientů vyžadujících amputaci (60 % vs. 18 %). Relativní riziko pro amputaci u pacientů léčených v terciárním centru v době pandemie bylo 3,26 (95% CI, 1,55–6,64) ve srovnání s loňským rokem. To dokumentuje poměrně rychlý a hmatatelný dopad změn v organizaci diabetologické péče v Itálii během pandemie COVID-19.

Péče o rizikové pacienty

Kdo by měl patřit do vysoce rizikové skupiny pacientů a jak tyto nemocné před nákazou pandemickým koronavirem chránit? Jednak to jsou starší nemocní, zejména v pobytových zařízeních sociální péče a léčebnách dlouhodobě nemocných, dále pacienti s kardiovaskulárními komorbiditami (hlavně hypertenzí), CHOPN, chronickou renální insuficiencí, imunosupresí a obezitou. Klíčové je při styku s nimi dodržovat základní hygienická pravidla, bariérovou ochranu, omezit přístup potenciálních nosičů nákazy a – až bude k dispozici vakcína – časně očkovat jak tyto nemocné, tak zdravotníky a ošetřovatele, kteří o ně pečují.

U diabetiků se dále doporučuje zvážit, zda není možné současnou terapii na nějakou dobu deintenzifikovat, popřípadě převést pacienta na fixní kombinaci, nebo jednodušší léčebný režim. Je možné uplatňovat volnější glykemické cíle s tím, že by v léčbě těchto rizikových nemocných měla být preferována jejich pohoda a kvalita života před těsnou kompenzací diabetu.

Fyzická kontrola rizikových diabetiků s komorbiditami je často nevyhnutelná. Je třeba u nich vyšetřovat diabetickou nohu nejen vizuálně ale i palpačně, poslechové vyšetření je zase důležité u pacientů se srdečním či respiračním selhání a telemedicína je nedostatečná i při péči o nemocné se selháním ledvin. V rámci prevence je dobré plánovat kontroly těchto nemocných na konkrétní termín a čas, aby se zabránilo jejich hromadění v čekárnách. Samozřejmostí je dodržování bezpečného odstupu, dezinfekce rukou, používání rukavic a masek, popřípadě respirátorů. V pobytových zařízeních sociálních služeb a lůžkových zařízeních pak může být prospěšné plošné testování na COVID-19. Vyžaduje-li však nějaký pacient neodkladnou péči, neměla by mu být kvůli COVID-19 odmítnuta.

Co je možné očekávat v nejbližším období?

Situace se stále vyvíjí a reakce zodpovědných činitelů jsou nepředvídatelné. Klíčem k definitivnímu řešení pandemie COVID-19 bude účinná a bezpečná vakcinace, která stále není k dispozici, byť horizont toho, kdy se tak stane, se přibližuje.

Dá se však předpokládat, že do té doby budou narůstat počty amputací pacientů s diabetickou nohou i v našich podmínkách. Onkologové a kardiologové kromě toho opakovaně upozorňují na riziko negativních dopadů omezování diagnostiky a léčby jejich pacientů. Otázkou je také, zda se podařilo podchytit všechny pacientky s gestačním diabetem a jaký bude průběh jejich těhotenství. Očekávat lze i zhoršení v oblasti diabetické retinopatie.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na VII. mezioborovém sympoziu Diabetes mellitus – prevence a léčba diabetických komplikací v Hradci Králové přednesl:

prof. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph.D.
III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze

Kvůli COVID-19 by žádný diabetik neměl být odmítnut

Podívejte se také na krátký komentář prof. Martina Prázného, vědeckého sekretáře České diabetologické spoklečnosti ČLS JEP, který se zamýšlí nad tím, jaká úskalí se dají během podzimní vlny pandemie COVID-19 očekávat při poskytování diabetologické péče. Ve kterých případech je telemedicínský přístup nedostatečný a pacienti by rozhodně neměli návštěvu ordinace odkládat? Jaká pravidla dodržovat pro minimalizaci rizika nákazy nemocných i zdravotníků?