Reportáže a rozhovory z odborných kongresů
Je krvácení pacientů na antikoagulační léčbě stále hrozbou?
Jak zvládat krvácení u pacientů léčených non-vitamin K orálními antikoagulancii (NOACs) a jak mu předcházet? Nehledat nebo neznat odpovědi na tyto otázky by mohlo znamenat vystavovat nemocné nebezpečí. Krvácení způsobené antikoagulací může vést k hemodynamické nestabilitě nemocného, jeho hospitalizaci či jejímu prodloužení, k nutnosti podat transfúzi a nezřídka může být i fatální. Hledejme tedy řešení!
Menší krvácení nevadí?
Závažná krvácení pacientů léčených NOACs je mohou ohrozit kardiovaskulárními příhodami či intracerebrálními hemoragickými lézemi. A nebezpečná jsou i gastrointestinální krvácení. Komplikace však mohou způsobit i krvácení menšího rozsahu, například epistaxe. Nemocní při nich totiž často antikoagulans vysadí a mohou se tak vystavit riziku vzniku i závažné trombotické příhody.
Lékaři mají samozřejmě k ruce skórovací systémy, které jim mohou pomoci predikovat vyšší riziko krvácivých komplikací. Patří k nim například skóre HAS-BLED doporučované v guidelines ESC – Evropské kardiologické společnosti (Hindricks G et al., Eur Heart J 2021). Jeho akronym odkazuje na ovlivnitelné i neovlivnitelné faktory zvyšující riziko krvácení při antikoagulační léčbě:
- Hypertenze
- Abnormální renální a hepatální funkce
- Stroke (předchozí ischemický či hemoragický iktus)
- Bleeding (velké krvácení v anamnéze, anémie či těžká trombocytopenie)
- Labilní INR (mezinárodní normalizovaný poměr)
- Elderly (věk nad 65 let nebo extrémní křehkost)
- Drogy (nebo alkohol a také konkomitantní užívání protidestičkových léků či nesteroidních antiflogistik)
Toto skóre může pomoci vyvažovat riziko možných tromboembolických příhod a rizika krvácení antikoagulovaných pacientů, nemělo by však sloužit k automatickému vyloučení antikoagulační léčby. Jeho používání ve zmíněných guidelines ESC se opírá o doporučení třídy IIa a úrovně B, tedy „mělo by být zváženo“.
Antagonisté vitaminu K na ústupu?
Co se antagonistů vitaminu K (VKA) týká, v obou hlavních indikacích, tj. v prevenci cévních mozkových příhod při fibrilaci síní a cévního tromboembolismu (VTE), jsou postupně stále více nahrazována NOACs. Většina provedených studií totiž prokazuje, že při použití NOACs se objevuje mnohem méně krvácení. Avšak i při antikoagulaci pomocí těchto moderních léčiv je nutno krvácení předcházet, a toho je možné dosahovat především indikací jejich správné dávky pro daný terapeutický záměr, jak se například uvádí v praktickém průvodci týmu Steffel J et al., Europace 2021. I tato účinná a poměrně bezpečná léčiva vykazují lékové interakce, které mohou riziko krvácení pacienta zvyšovat. Také na to je nutno pamatovat a kontrolovat při jejich předepisování seznamy potenciálně interagujících farmak. Též u osob s pokročilým onemocněním jater a s postižením ledvin je riziko krvácení zvýšené. Na to je třeba při jejich léčbě NOACs reagovat a příslušným způsobem redukovat dávku, zvláště pak pod hodnotami clearance kreatininu < 30 ml/min, kdy je například dabigatran kontraindikován. S nemocnými se selhávajícími ledvinami či na hemodialýze není u NOACs k dispozici příliš mnoho dat z randomizovaných klinických hodnocení a u některých z nich tak není vyloučeno ani podání „starého dobrého“ warfarinu.
Riziko krvácení se také zvyšuje s věkem a narůstající fragilitou, spojenou s častějšími pády, vyšší tělesnou hmotností, ale i demencí těchto osob, kdy nemocní nejsou schopni zachovat dostatečnou adherenci na léčbě, dále s anemií, maligními nemocemi nebo poruchami krvetvorby, například trombocytopenií.
Antikoagulace v chirurgii
A co s antikoagulovanými pacienty podstupujícími chirurgický zákrok? Přednášející zmiňuje nová doporučení ESC pro léčbu pacientů podstupujících nekardiologické chirurgické výkony, která jsou právě uváděna do praxe (Halvorsen S et al., Eur Heart J 2022; https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac270), byť ve věci vysazení antikoagulancií před operací k velkým změnám nedochází: u lehkých intervencí je stačí vysadit den před výkonem, u těžších 2 dny před zákrokem a v případě snížené renální funkce se mají lékaři orientovat dle hodnot clearance kreatininu a vysazovat i NOACs u vysoce rizikových výkonů a pacientů i více než 96 hodin před operací.
I když se někdy mohou zdát odpovědi na otázky o antikoagulační léčbě složité, většinu z nich je možné nalézt v příslušných doporučeních.
Redakčně zpracováno ze sdělení, která během kongresu Evropské kardiologické společnosti (ESC) 2022 přednesl:
prof. Steen Dalby Kristensen, MD, DMSc, FESC
Department of Cardiology, Aarhus University Hospital, Aarhus, Dánsko