Jak přesvědčit diabetiky k inzulinoterapii, když ostatní léčba selhává? Co změně nejčastěji brání?

Zavedení aplikace inzulinu do léčby je v diabetologické ambulanci stále velkým tématem a výzvou. Překážky jsou jak na straně lékaře, tak na straně pacientů. Pro lékaře to znamená více času, který musí pacientovi věnovat – edukace techniky aplikace, práce s inzulinovým perem, titrace inzulinu. Navíc musí pacienta přesvědčit, že je aplikace opravdu nutná. A to není zrovna jednoduché, protože pacienti to často vnímají jako selhání léčby, určitá „konečná“. Obávají se, že se jejich diabetes již zhoršil natolik, že brzo nastanou vážné komplikace, obávají se jehel, obávají se aplikovat si inzulin, obávají se práce s inzulinovým perem. Často je tak léčba pomocí inzulinu oddalována a oddalována, až ony obávané komplikace nastanou… A to ne kvůli aplikaci inzulinu, ale protože k ní nedošlo, přestože již byla léčba perorálními antidiabetiky nedostatečná a kompenzace dlouhodobě neuspokojivá. Z tohoto hlediska je potřeba pacienty edukovat o tom, že inzulin není žádný strašák a příčina rozvoje diabetických komplikací, ale naopak v podstatě „fyziologický lék“, který nemá žádné nežádoucí účinky (jako je mají perorální antidiabetika) a lze jím dosáhnout velmi rychle zlepšení kompenzace diabetu.

Osobně pacientům při zhoršující se kompenzaci při kontrolách opakovaně tuto léčbu nabízím, vysvětluji výhody inzulinoterapie a také to, že můžeme začít s aplikací pouze jedenkrát denně. Pacienti si tak na myšlenku léčby inzulinem postupně zvyknou a dle mé zkušenosti jsou většinou nakonec překvapeni, jak jednoduché to s inzulinem je. Velkou výhodou je možná kombinace inzulinu s agonisty GLP-1, což zamezí nežádoucímu nárůstu hmotnosti po zavedení inzulinové léčby. Výhledově budeme mít navíc k dispozici inzuliny aplikované jednou týdně a pak, věřím, bude přesvědčování pacientů k iniciaci léčby inzulinem ještě jednodušší.

Zahájení inzulinoterapie je pro každého diabetika významnou změnou, kterou obvykle v prvním okamžiku vnímá negativně. Je tomu tak proto, že v populaci stále panuje představa, že je to to poslední, čeho se mohl dočkat, a že se vlastně blíží životní finále. Navíc injekce bolí a kdoví zda dotyčný vůbec navrhovanou léčbu technicky zvládne. Z minulosti pamatuji situace, kdy pacient po sdělení, že bude dobré začít s inzulinem, začal prosit, zda by to ještě nešlo odložit, raději by počkal a polepší se… Pacient nabyl dojmu, že má inzulinovou léčbu jaksi za trest.

Pokud se při kontrole společně podíváme na záznamy v glukometru, vysvětlíme si, co jde a co už nejde zvládnout změnou režimu, co dokáží a co nedokáží léky, které jsme dosud použili a které máme eventuálně ještě k dispozici, naprostá většina pacientů vůbec neprotestuje a na logické argumenty slyší. Vyplácí se mi hned úvodem zmínit, že nedobrá kompenzace vlastně není vinou pacienta, že je technická stránka věci snadná a injekce nebolí. Pacienti oceňují vysvětlení očekávaných benefitů léčby, protože i je trápí, že mají například vysokou glykemii nalačno, když v noci nejedí, nedává jim to smysl. Sami se obávají progrese komplikací, tím spíš, že je z nedostatečné compliance osočí oftalmolog (někteří jsou „ostřejší“) nebo je informuje neurolog, že ty nohy budou bolet čím dál víc. Často se cítí unavení, rozladění a po informaci, že se i to velmi pravděpodobně zlepší, neváhají začít.

V situaci, kdy jde o dekompenzaci například v důsledku interkurentního onemocnění nebo metabolicky rizikové farmakoterapie, která je ale v tu chvíli nezbytná, jsou vděční za informaci, že jde o léčbu přechodnou, a že se s vysokou pravděpodobností inzulinu zase zbaví. Chtějí slyšet, že to nemusí být léčba doživotní. Potřebují smyslu léčby rozumět.

Vlastně se s odmítáním inzulinové léčby setkávám už spíše výjimečně. Vybavuji si pár jedinců, kteří se hlavně báli techniky a bolestivosti aplikace. U těch zafungovala volitelnost léčby: „Sestřička Vám to ukáže, zkusíte si to, když to nepůjde, nebudeme Vám to nutit.“ Vždycky to vyšlo.

I přes rozsáhlou paletu neinzulinových antidiabetik a nepřeberné možnosti jak v oblasti vhodné životosprávy, tak doporučované fyzické aktivity, jakožto i sféry pomůcek pro diabetiky, lze konstatovat, že v našich ambulancích existuje určité množství pacientů s diabetes mellitus 2. typu, kteří jsou indikováni k inzulinoterapii.

Nyní nastává filozofická otázka. Proč? Je to z toho důvodu, že nedodržují režim, dietu, neprovozují pravidelnou fyzickou aktivitu, neprovádějí pravidelný selfmonitoring. V daném časovém období řeší jiné starosti, ať již sociální nebo ekonomické, psychické či jiné zdravotní obtíže, či opravdu musíme zápasit s menší efektivností a účinností nových účinných neinzulinových antidiabetik, popřípadě existují ještě jiné faktory, metabolické cesty.

Jakmile nastane den D, den, kdy pacientovi oznámíme převod na inzulinoterapii, pak z 99 % uvidíme velkou paniku, úzkost, rozhořčení, strach, obavy, existenční nejistotu. Poté přichází okamžik smlouvání a velkých slibů. Důležité však je i přes tyto okolnosti udržet pacienta na straně otevřenosti k nové léčbě, v jistotě, že v tom nebude sám, že nebude ohrožena, pokud to lze, jeho socioekonomická pozice, že se nedostaví zhoršení a následné komplikace diabetu, a ani nárůst hmotnosti. Je to velice tenký led, na kterém obě strany bruslí. Pokud nemáme správné a adekvátní argumenty cílící na otevření třináctých komnat, a nemáme-li také připravené návrhy řešení k vyřešení problémů v daném okamžiku, je cesta ke změně daleko složitější a začíná se nám vzdalovat.

Pokud se pacient navzdory všem snahám zablokuje a změnu striktně odmítne, nezbývá nám nic jiného než zůstat u současné neinzulinové antidiabetické terapie. Pak je potřeba tyto pacienty ještě více motivovat, vést a pomalu rozplétat klubko problémů vedoucí k obnovení rovnováhy a zlepšení kompenzace diabetes mellitus.

Myslím, že přístup mých diabetiků a koneckonců i můj přístup k inzulinové léčbě se v posledních několika letech výrazně změnil. Dříve jsem možnou léčbu inzulinem používal trochu jako strašáka a bič na mé pacienty s tím, že jsem jim zdůrazňoval, že pokud nezmění přístup ke své nemoci, tak trochu „za trest“ dostanou inzulin a budou mít složitější život a komplikovanější léčbu. Ve světle nových doporučení však nyní předepisuji mnohdy inzulin jako jednu z mnoha srovnatelných alternativ v léčbě u diabetiků 2. typu často v časnějších fázích nemoci a s výhodou jej kombinuji s jinými perorálními či injekčně podávanými antidiabetiky. Navíc je běžné, že inzulin již není iniciálně podáván ve 4–5 dávkách denně jako v minulosti, ale v maximálně 1–2 dávkách denně s možností další intenzifikace. Pokud si má diabetik aplikovat 1 dávku inzulinu na noc nebo ráno po probuzení doma, nemusí s sebou inzulinové pero vozit do zaměstnání, tak mu tato aplikace mnohdy nepřipadá vůbec složitá. A navíc jednoduché, jednorázové aplikátory nám všem v mnoha ohledech usnadňují práci.

Největší obavou mých pacientů není strach z hypoglykemie, jak by asi lékař očekával, ale dle mých zkušeností spíše společenské konsekvence aplikace inzulinu – strach z aplikace injekce na veřejnosti, obava z toho, že na pero pacient neuvidí nebo že aplikaci technicky nezvládne. Částečně hraje roli i v části společnosti stále zakořeněná představa, že „když dostane někdo inzulin, je to již konečná fáze jeho nemoci a jeho života“, a tudíž že nad ním jeho okolí včetně jeho lékaře již „láme hůl“.

I přes mou intenzivní snahu tyto mýty bořit a pacienty přesvědčovat, že je mnohem lepší si aplikovat inzulin, mít dobrou kompenzaci diabetu a vyhnout se tak diabetickým komplikacím, stále existuje malá část nemocných, kteří inzulinoterapii tvrdošíjně odmítají. Tam se snažím edukovat, vysvětlovat, trošku i strašit možnými komplikacemi a přitom doufám v „zázrak“ a náhlé prozření mých diabetiků. Není špatné pacientovi aplikovat diagnostický senzor k rozkrytí problému. Mnohdy také pomůže kontakt s nemocnějším pacientem v čekárně nebo v místě bydliště – pacient dojíždějící na dialýzu nebo pacient po infarktu nezřídka znamená prozření a souhlas s inzulinovou léčbou. Volím pak jednoduchý režim, aplikaci inzulinu 1× denně v kombinaci s ostatními PAD. Vždy je to však tak, že pacient je naším partnerem v léčbě, a tudíž si po poradě se svým diabetologem sám určí cestu, po které se jeho život bude ubírat.

Diabetici 2. typu jsou velmi různorodou skupinou. Stejně tak jsou rozdílné situace, v nichž zahajujeme léčbu inzulinem. Naším prvním úkolem je přesvědčit pacienta, že léčbu inzulinem potřebuje. Intenzita a rychlost přesvědčovacího procesu se odvíjí od naléhavosti konkrétní situace. Nejsnáze a nejrychleji přesvědčíte pacienta, který přijde do ambulance se symptomatickou hyperglykemií, je unavený, žíznivý, v noci se nevyspí, protože chodí pít a močit, hubne, aniž by chtěl. V takovém stavu nejčastěji přijdou pacienti se záchytem diabetu nebo ti, kteří sice o diabetu věděli delší dobu, ale moc to neřešili ani oni, ani jejich ošetřující lékař. A tito pacienti obvykle o potřebě inzulinoterapie nediskutují, při první návštěvě akceptují i léčbu inzulinem v režimu bazál–bolus.

Složitější bývá situace v případě postupně se zhoršující metabolické kompenzace při vyčerpání všech ostatních terapeutických možností. Takové pacienty na léčbu inzulinem připravujeme postupně, aniž bychom ji však dlouho odkládali. Pokud mají nepřiměřené obavy a strach z injekce, navrhneme jim „jednorázové“ vyzkoušení. Pacient pak bývá často překvapen a zaskočen jednoduchostí aplikace. Někdy je třeba, aby si pacient k edukaci přivedl někoho blízkého, životního partnera nebo třeba někoho z dětí. Anebo si k edukaci musí přinést brýle na čtení. Hodně pomáhá, pokud někdo z rodiny pacienta nebo z jeho přátel v minulosti byl nebo je léčen inzulinem.

Léčbu obvykle zahajujeme 10 jednotkami bazálního inzulinu, desítka je dobře zapamatovatelné číslo. Pokud pacient druhý den nezvládne aplikaci samostatně doma, může znovu přijít do ambulance. Obvykle po týdnu samostatné aplikace základní dávky pacienta zkontrolujeme, buď formou telefonického kontaktu, nebo při další návštěvě v ambulanci. Až po týdnu začínáme titrovat. Zda bude pacient dávku inzulinu titrovat samostatně, či pod naším vedením, opět závisí na jeho schopnostech.

Urputných odmítačů inzulinu je poměrně málo. I když zrovna před 14 dny přišel nový pacient se závažnou hyperglykemií kolem 25 mmol/l, vyzkoušel si aplikaci inzulinu, naučil se zacházet s glukometrem, měl přijít druhý den ke kontrole a k další edukaci, ale dodnes jsme ho neviděli, telefon nezvedá a hospitalizován v žádné nemocnici našeho kraje není. Tak nevím, kde se stala chyba…

Moje zkušenosti s inzulinoterapií se v průběhu let změnily. Dříve pacienti s diabetem 2. typu vnímali přechod na inzulin s větší nevolí než dnes. Dokud byli na terapii PAD, považovali svůj diabetes za lehký a snad i s trochou nadsázky by se dalo říci, že mu nepřikládali větší důraz. Přechod na inzulin už vnímali tak, že jejich nemoc pokročila do závažného stadia, a bránili se často inzulinu už jen z důvodu, že si nechtěli přiznat závažnost svého onemocnění a chtěli zůstat v kategorii „lehký diabetes“.

Dnes se situace změnila. I někteří pacienti s monoterapií PAD pod tíhou argumentů, se kterými se setkávají na každém kroku (sociální média, tisk), berou svoji nemoc velmi vážně a někteří polymorbidní pacienti s bohatou medikací dokonce raději preferují kombinaci metformin, eventuálně gliflozin, s inzulinem.

Pokud mají totiž v terapii dalších pět a více léků z jiné indikace, než je diabetes, nelíbí se jim, když jim do terapie přidáme dalších tři a více léků ke kompenzaci diabetu.

Aplikace inzulinu nejlépe v jedné dávce večer je pro ně daleko pohodlnější než užívat větší množství tablet.

A u těch nemocných, kteří se přesto obávají aplikace inzulinu a zpočátku jej odmítají, často uspějeme s argumentem, že po přidání inzulinu v jedné denní dávce se jejich glykemické profily stabilizují a že se celkově budou cítit mnohem lépe. Je pravda, že vždy zůstane malá skupina pacientů, které nepřesvědčíme. Většinou jde o starší diabetiky ve věku nad 70 let. V tomto případě se snažím důrazně apelovat na režimová opatření, a pokud ani ta nevedou ke zlepšení kompenzace, probírám nutnost aplikace inzulinu s rodinnými příslušníky nebo zajišťujeme aplikaci inzulinu prostřednictvím sociálních služeb.

„Inzulin nechci, to je konečná. Soused dostal inzulin a brzo na to zemřel.“ To byly věty, které jsem před patnácti a více lety slýchala docela často. Dnes, když někomu navrhnu léčbu inzulinem, málokdy se setkám s negativním postojem. Stejně jako se mění možnosti inzulinové léčby a selfmonitoringu, mění se i postoj společnosti k této terapii a mizí mýty s ní spojené. Svoji roli hraje určitě i to, že inzulin už není jedinou injekční léčbou v domácím prostředí. V diabetologii přibyly ještě inkretiny, leckdo už má zkušenosti s aplikací nízkomolekulárních heparinů v perioperačním období nebo po úrazech.

Pokud jde o pacienty, kteří dosud léčeni nebyli nebo byli léčeni nedostatečně a mají příznaky hyperglykemie, hned v úvodu jim sdělím, že léčba inzulinem bude pravděpodobně dočasná. Až se glykemie srovnají do dobrých hodnot, pravděpodobně bude možné inzulinoterapii vysadit. S inzulinem se do lepší kondice dostanou rychleji, během pár dnů. S protesty se nesetkávám, pacienti ochotně provádějí i intenzivní selfmonitoring glukometrem, takže efekt vidí už v následujících dnech doma a pak ještě názorněji na grafech po stažení glukometru do počítače při nejbližší kontrole. Dobrou spolupráci si udrží většinou i v dalších letech a včas hlásí, když se kompenzace zhorší.

S pacienty s dlouhou anamnézou diabetu a bohatou perorální medikací to bývá složitější. Mají tendenci slibovat, že do příště konečně zlepší dietu a zvýší svou pohybovou aktivitu („Už bude jaro, nebude to venku klouzat“, „V těch vedrech to nešlo. A bylo ovoce“). Při argumentaci využívám grafy ze selfmonitoringu glukometrem či senzorem a ujistím je, že injekce opravdu nebolí, bude to jen jedno píchnutí denně a umožní jim to zbavit se několika tabletek. Pokud bude inzulin dobře vytitrován, nehrozí jim přibývání na váze a riziko hypoglykemií bude minimální. Pokud pacient i tak nesouhlasí, nechám mu čas na přemýšlení do další kontroly, ale s upozorněním, že chronické komplikace diabetu jsou nevratné. Pokud srovná cukrovku až ve chvíli, kdy bude mít komplikace, jen zpomalí jejich zhoršování. A čím déle bude žít ve špatných hodnotách, tím větší má šanci, že se komplikací dočká. Pokud ani tak neuspěji, nezbývá mi než jeho přání respektovat. Při další kontrole po zhodnocení opět špatných výsledků si neodpustím dotaz, zde svůj postoj k léčbě inzulinem nezměnil.

Poslední roky se s odmítavým postojem k léčbě inzulinem setkávám už spíše výjimečně, a pokud někdo obavy má, dokážu mu je většinou vyvrátit. Je-li to možné, volím kombinaci bazálního inzulinu s GLP-1 agonistou nebo perorálními antidiabetiky. Pokud je nezbytné přidat i prandiální inzulin, snažím se naučit pacienty flexibilní dávkování nebo alespoň úpravy dávek inzulinu za mimořádných situací.

Přesvědčit diabetiky 2. typu o nutnosti zahájení inzulinoterapie je velmi těžké. Diabetes mellitus je plíživé chronické onemocnění, které může mnoho let probíhat skrytě. V době manifestace již pacienti přicházejí s komplikacemi a někdy vyžadují rovnou podat inzulinoterapii, avšak v době dekompenzace ji akceptují. Pokud má pacient vlastní normální sekreci inzulinu, lze po stabilizaci stavu následně zvážit převod na PAD dle komplikací. Máme také možnost léčby GLP-1 agonisty a spolupracující nemocní jsou schopni do terapie investovat a některé léky si i platit. S přibývajícím časem se stav nemocného vyvíjí a v jeho kompenzaci pozorujeme výkyvy ve smyslu plus i minus. Tím, jak na jeho život působí všudypřítomný stres, problémy v rodině či v práci, se časem dostává do situace, která vyžaduje zahájení dlouhodobé inzulinové terapie.

U těžce obézních diabetiků 2. typu může v současnosti ještě pomoci bariatrie a popřípadě „třídenní hladovka“ v nemocnici, jež může vést k „restartu“ vlastní inzulinové sekrece a snížení inzulinové rezistence. Za tímto účelem mám možnost odeslat pacienty na spolupracující spádové interní oddělení.

S jakými obavami se při zahájení inzulinoterapie nejčastěji setkávám a jak je překonávám? Obecně je třeba říci, že pacienti se bojí jehel a inzulinu. Strach z jehel již nemají ti, kteří mají zkušenost s dlouhodobou aplikací GLP-1 agonistů. Podání inzulinu je chápáno jako poslední možnost, těžký stav, který je konečný, o němž si pacienti myslí, že jim trvale zhorší kvalitu života.

Ambulantně zahajuji terapii bazálním inzulinem degludek nebo bazálním inzulinem glargin 300 IU/ml. Obě aplikační pera jsou velmi jednoduchá, titrace je snadná i pro seniory vyššího věku a riziko hypoglykemie není při velmi pomalé titraci velké. Pro seniory vyššího věku s možnými poruchami kognice, kde není nutno striktně usilovat o těsnou kombinaci, mám ráda přípravek Ryzodeg, který v sobě kombinuje inzulin aspart a degludek. Aplikuje se dvakrát denně a může jej podávat rodina nebo pečovatelská služba. Velmi často po malé dávce inzulinu dochází ke zlepšení psychického a fyzického stavu, senior dle rodiny „rozkvete“.

Mnoho diabetiků mladšího věku převádím tři měsíce po podání bazálního inzulinu na kombinaci s GLP-1 agonisty (přípravky Xultophy i Suliqua) za předpokladu zachované vlastní endogenní sekrece inzulinu. Terapie je jednoduchá, pacienty velmi dobře tolerovaná. Postupem času si zvyknou dle aktuálních glykemických profilů připíchnout k jídlům bolus rychle působícího inzulinu, pokud jsou spolupracující.

Pacienti odmítající inzulin jsou velmi různorodou skupinou. Noncompliantní diabetici velmi rádi komunikuji pouze e-mailem, chtějí jen předepsat léky, nemají čas.

Pokud situace trvá rok, žádám, aby se dostavili na kontrolu do naší ambulance. Jestliže se nedostaví, doporučím změnu lékaře. Mnohým je nabídnut inzulin, ten si ale stejně nepíchají, jejich aktuální hodnoty glykemie a HbA_1c tomu odpovídají. Někteří se vracejí po hospitalizaci po několika letech, ale již ve stadiu rozvinutých komplikací s IIR, ale to je jiná kapitola.

U většiny pacientů nemáme s převodem na inzulinovou terapii problém. Pokud jsou výsledky dlouhodobě neuspokojivé, připravujeme pacienty na variantu převodu na inzulin dopředu. Do další kontroly mají tedy dostatek času se na tuto eventualitu psychicky přichystat. A také mají poslední šanci zlepšit životosprávu, a pokud se výsledky nedostaví, již přicházejí smíření s převodem na inzulin. Někteří začnou pátrat ve svém okolí a zjišťují od příbuzných a známých, jaký je život s inzulinem, což celou situaci ulehčuje. Druhou skupinou jsou pacienti, recentně odeslaní pro hyperglykemie kolem 20–25 mmol/l, kteří se chtějí vyhnout hospitalizaci. Ty pak k akutní kompenzaci navádíme na inzulin bez varování, při prvním kontaktu. Někdy k našemu překvapení aplikaci a princip dávkování pochopí pacienti lépe, než si dopředu myslíme. U obou skupin je největší obava z vlastního vpichu. Poté co si v rámci edukace a seznámení se s inzulinovým perem aplikují první dávku inzulinu u nás v ambulanci, jsou příjemně překvapení, jak jednoduché a nebolestivé to je. Za daleko nepříjemnější pak považují selfmonitoring. Další pozitivní reakce bývá při včasné kontrole, kdy opravdu většina pacientů zjistí, že se při aplikaci inzulinu cítí lépe, a najednou slýcháme: „Kdybych to věděl dříve, tak bych se tomu tak nebránil.“

I tak se ovšem najdou pacienti, kteří převod na inzulin neakceptují. V tomto případě používáme obrazové edukační materiály se všemi komplikacemi diabetu. Při pohledu na diabetickou nohu si většina pacientů svůj postoj rozmyslí. Jde většinou o pacienty, kteří dietní a režimová opatření nedodržují a jsou si toho velmi dobře vědomi. Celkově zlehčují a podceňují pohled na svůj zdravotní stav. Máme jen nepatrné procento pacientů, které se nám přes veškerou snahu přesvědčit nepodaří. Dokud se cítí dobře, nepovažují za nutné komplikovat si život inzulinem, i přes opakované upozornění na nevratnost mikrovaskulárních a makrovaskulárních komplikací. U nich navýšíme terapii PAD do maximálních dávek a doufáme, že v případě komplikací si svůj postoj rozmyslí.