Nejčastější kontroverze ve výživě diabetiků

Na letošním kongresu American Diabetes Association (ADA) se kontroverzím ve výživě pacientů s diabetem věnovala Alison B. Evert z University of Washington (USA), autorka aktuálně platných nutričních doporučených postupů pro diabetiky nebo prediabetiky, které byly publikovány v roce 2019 v časopisu Diabetes Care.

Jaký počet jídel je ideální?

Jedním z často skloňovaných témat je, kolik jídel a svačin denně by měl nemocný s diabetem zkonzumovat. Ukazuje se, že v případě diabetiků 2. typu není stanovisko ADA zcela jasné a podpořené „tvrdými daty“, nicméně nadále zůstává preference tří hlavních jídel a tří svačin. Některé práce poukazují na to, že uvedený koncept snižuje hlad, energetický příjem a hmotnost, ale pouze při zachování kalorického příjmu. Naproti tomu existuje nebezpečí, že pacient jí i tehdy, když nemá hlad, takže přijímá zbytečné kalorie a může mít chronické hyperglykemie. Strategie pouze dvou velkých jídel denně se v amerických studiích také neukázala být u diabetiků 2. typu přínosnou, naopak byla pozorována výrazná variabilita glykemie. Ačkoli tedy jednoznačné guidelines chybějí, pro běžnou klinickou praxi je vhodným řešením doporučit koordinaci jídla s medikací, což vede k redukci nežádoucí účinků léčby a zvýšení její efektivity. Podávání například metforminu po jídle snižuje výskyt gastrointestinálních nežádoucích účinků. Obdobné je to i s užíváním GLP-1 agonistů (redukce nauzey) nebo inzulinu plus sekretagog (redukce hypoglykemie a glykemické variability).

Pro pacienty s diabetem 1. typu naopak evidence k dispozici je, přičemž pravidelná strava v podobě tří hlavních jídel a tří svačin prokazatelně redukuje variabilitu glykemie a zlepšuje kompenzaci. Doporučeno je vyhýbat se „extra“ svačinám, to znamená doplňování sacharidů v mezičase jako prevence nebo řešení hypoglykemií. Diabetici 1. typu by měli především usilovat o to, aby se hypoglykemickým příhodám vyvarovali a sacharidy navíc vůbec konzumovat nemuseli.

Je nutná snídaně?

Co se týká vynechání snídaně, k dispozici jsou vcelku jasné závěry ze systematických přehledů a metaanalýz. Například metaanalýza observačních studií, kterou Bi H et al. publikovali v Public Health Nutrition v roce 2015, ukázala, že lidé (zejména pak diabetici), kteří nesnídají, mají horší lipidogram a krevní tlak a zhruba o pětinu vyšší pravděpodobnost vzniku kardiovaskulárních chorob. Vynechávání snídaně navíc může znamenat nárůst hmotnosti (tukové tkáně), s čímž je spjato i vyšší riziko rozvoje diabetu 2. typu. Zajímavé informace pak přinesla randomizovaná studie u diabetiků 2. typu (Jakubowicz D et al., Diabetologia 2015), jež se zabývala tím, zda je výhodnější sníst více kalorii ráno, nebo večer. Z výsledků vyplynulo, že vysokokalorická snídaně a nízkokalorická večeře jsou výrazně prospěšnější (než malá snídaně a vydatná večeře) a vedou ke snížení hyperglykemií v průběhu dne.

Z hlediska načasování jídla bylo zjištěno, že pokud je zachován energetický příjem během dne, de facto nezáleží na tom, kdy se pacient s diabetem stravuje. K dispozici nejsou žádné důkazy o prospěšnosti „půstů“ ani časového omezení jídla „od do“. Nicméně jak již bylo uvedeno, u inzulinoterapie a sekretagog je samozřejmě nutné jídlo načasovat adekvátně k jejich aplikaci. V roce 2018 byla v časopisu Metabolism publikována práce autorky Poggiogalle E et al., která poukázala na fakt, že posunutí cirkadiánního rytmu mimo jiné narušuje metabolismus glukózy a produkci inzulinu. Proto je tedy důležité, aby se diabetici stravovali během dne, nikoli v noci.

Používání umělých sladidel

Asi nejkontroverznějším nutričním tématem u pacientů s diabetem zůstává problematika používání umělých sladidel, která jsou různorodá chemicky, farmakodynamicky i farmakokineticky, tudíž se v jejich případě nedá hovořit o jakémkoli „class effect“ a je těžké zhodnotit, zda jsou prospěšná, či nikoli. Velmi obtížné je totiž designovat randomizovanou klinickou studii, protože v mnoha potravinách se umělá sladidla vyskytují v nejednotné podobě a je jich tam přidáno hned několik najednou. Prakticky vyloučeno je také najít kontrolní skupinu, která by umělými sladidly nebyla ovlivněna, jelikož se nacházejí i v běžných výrobcích denní potřeby – třeba v zubní pastě. V roce 2017 však byla v Canadian Medical Association Journal zveřejněna metaanalýza autorky Azad MB et al., která poměrně jasně naznačila, že umělá sladidla nepřinášejí benefit v podobě snížení hmotnosti, spíše naopak.

Ve svých guidelines ADA uvádí, že neexistuje dostatek důkazů, že by užívání umělých sladidel vedlo k dlouhodobé redukci hmotnosti nebo snížení kardiovaskulárního rizika včetně glykemie. Zároveň dodává, že konzumace umělých sladidel není zdravější, ale je méně nezdravou variantou. Z praktického hlediska je proto dobré s diabetikem citlivě probrat všechny dezinformace týkající se umělých sladidel a vždy mu doporučit, aby nepil nápoje slazené ani umělými sladidly, ani standardním cukrem, ale raději pil vodu nebo čaj.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXII. celostátním diabetologickém sympoziu v Průhonicích přednesla:
MUDr. Eva Horová, Ph.D.
III. interní klinika – endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze