Co je důležitější – způsob selfmonitoringu, nebo aplikace inzulinu?

Do dlouhodobé prospektivní studie COMISAIR z reálné praxe, jejímž cílem bylo porovnat 4 léčebné modality diabetu 1. typu, bylo zařazeno 94 pacientů s HbA_1c v rozmezí 53–86 mmol/mol (7–10 %), kteří byli léčeni pouze inzulinovými analogy. Terapii inzulinovou pumpou s CGM, resp. inzulinovým perem s CGM zahájilo 26, resp. 22 nemocných, přičemž podmínkou účasti ve skupinách s kontinuální monitorací byla ochota používat senzor více než 70 % času. Dalších 25, resp. 21 diabetiků bylo léčeno pumpou s glukometrem, resp. perem s glukometrem. Primárním endpointem byl HbA_1c, dále doba strávená v cílovém rozmezí (3,9–10 mmol/l), výskyt hypoglykemií (< 3,9 mmol/l = 70 mg/dl) a glykemická variabilita.

Způsob selfmonitoringu si pacienti zvolili sami

Na počátku každý nemocný absolvoval strukturovaný čtyřdenní edukační trénink (podobný programu DAFNE v Německu a ve Velké Británii) zaměřený na časování a dávkování preprandiálního inzulinu, prevenci hypoglykemií, teoretické a praktické počítání sacharidů, flexibilní dávkování inzulinu apod. Všichni pacienti měli motivaci zlepšit kompenzaci svého onemocnění a mohli si vybrat, jakou léčebnou modalitu preferují. Všichni rovněž při vstupu do studie podstoupili zaslepenou monitoraci pomocí glukózového senzoru, která byla dále ve skupinách s glukometrem prováděna každé 3 měsíce. Pokud jde o charakteristiky souboru, jednotlivé skupiny byly srovnatelné co do věku, doby trvání diabetu, HbA1_c, hodnoty glykemie měřené zaslepeným senzorem, frekvence bolusů či monitorace pomocí glukometru.

Užívání CGM nebo glukometrů zásadně ovlivnilo výsledky

Co se týká výsledků, byla prokázána výborná adherence k léčbě, neboť 88 nemocných dokončilo všechny studijní vizity (3 roky). Průměrná doba používání CGM byla velmi vysoká (88 % času), přičemž všichni diabetici používali kontinuální monitoraci více než doporučených 70 % času. Z hlediska HbA_1c se však ukázalo, že jedinci, kteří zahájili léčbu inzulinovou pumpou, nebo perem v kombinaci s CGM, dosáhli výrazného zlepšení tohoto parametru oproti těm, kteří prováděli selfmonitoring glukometrem. Ve skupině s kontinuálním monitorováním také došlo po 3 letech k statisticky signifikantnímu navýšení času stráveného v cílovém rozmezí, konkrétně z 48,7 na 69 % (p < 0,0001) u osob léčených perem a z 50,9 na 72,3 % (p < 0,0001) u pacientů s pumpou, zatímco ve skupině s glukometrem to bylo pouze u nemocných s pumpou (z 50,6 na 57,8 %; p = 0,01). Čas strávený v hypoglykemii pak byl významně snížen opět jen u pacientů s CGM, přičemž v tomto rameni byl zaznamenán i výrazný pokles glykemické variability po 2 letech (ze 4 na 3,1 mmol/l; p < 0,0001). Během 3 let se v celém sledovaném souboru vyskytlo pouze 6 závažných hypoglykemií (4 ve skupině s glukometrem) a 3 ketoacidózy (2 ve skupině s glukometrem).

Výstupy pro praxi

Ze studie COMISAIR vyplývá, že není tak důležité, jakou metodou si diabetici 1. typu aplikují inzulin, ale jakou metodu používají k monitoraci glukózy. Ukázalo se, že používání CGM vedlo k významnému a v průběhu 3 let setrvalému zlepšení kompenzace u pacientů léčených pumpou i perem; bylo podstatně větší než při použití pumpy samotné. Kombinace CGM s pery může být dokonce pro mnoho osob vhodnou alternativou k režimu s pumpou.

Nabízí se také otázka, proč byla studie designována v reálné klinické praxi. Jednak to bylo z důvodu, že v randomizovaném klinickém hodnocení je vyšší riziko předčasného odstoupení (zejména u pacientů, kteří jsou randomizováni k léčbě, jež nesplňuje jejich představy). Dále na doporučení plátců péče a také z etického hlediska, kdy podle guidelines amerických odborných společností (nově i českých) by CGM měla být zvážena u všech diabetiků 1. typu.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 55. diabetologických dnech v Luhačovicích přednesl:
MUDr. Jan Šoupal, Ph.D.
III. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze