Výhody fixní kombinace oproti sekvenční aplikaci

Bazální inzulin byl osobám s DM2 tradičně podáván, až když všechny ostatní možnosti selhaly. Nyní se však stále častěji dostává do popředí léčby zejména u pacientů, u kterých se nepředpokládá dobrý efekt perorálních antidiabetik. Bohužel ale jenom asi třetina českých diabetiků léčených bazálním inzulinem dosáhne podle studie DIAINFORM cílové hodnoty glykovaného hemoglobinu (HbA_1c) pod 53 mmol/mol a zbytek tak vyžaduje intenzifikaci léčby. Kromě toho recentní guidelines EASD doporučují u „komplikovaných“ diabetiků s aterosklerotickým kardiovaskulárním onemocněním zařadit do léčby agonisty receptoru pro GLP‑1. Tyto dvě léčebné možnosti lze elegantně spojit ve fixní kombinaci, která v jednom předplněném peru obsahuje jak bazální inzulin, tak GLP-1 analog, čímž terapeuticky zasáhne hned několik patofyziologických příčin diabetu najednou. Účinek GLP-1 analoga je komplexní. Asi třetina jeho efektu pochází z podpory vnitřní sekrece inzulinu, třetina potom z inhibice alfa-buňky a sekrece glukagonu a třetina souvisí s prodloužením doby evakuace žaludku. Lixisenatid patří ve skupině GLP-1 analog mezi krátkodobě působící molekuly a na rozdíl od těch dlouhodobějších u něj z hlediska vlivu na zpomalení vyprázdnění žaludku nedochází k tzv. tachyfylaxi a s tím spojenému dlouhodobému snížení účinnosti.

Fixní kombinace iGlarLixi, když bazální inzulin nestačí

Pokud léčba samotným bazálním inzulinem nevede k uspokojivé kompenzaci, pak nemá smysl dlouho vyčkávat. Pravděpodobnost dosažení cílových hodnot totiž v čase kvůli rezistenci dramaticky klesá. Například podle práce prezentované na kongresu Mezinárodní diabetické federace v roce 2017 (Blonde L et al., IDF Congress, 2017) dosáhla během prvních šesti měsíců po podání bazálního inzulinu uspokojivé kontroly diabetu přibližně čtvrtina nemocných. Pokud se však během jednoho roku nepodařilo dosáhnout cílových hodnot HbA_1c, klesla pravděpodobnost dosažení v dalším období jen asi na 3 % za čtvrtletí. U takových nemocných je proto třeba léčbu intenzifikovat.

Tradičně používanou strategií je samozřejmě navýšení dávky bazálního inzulinu či přidání bolusu krátkodobě působícího inzulinu. Intenzifikaci lze ale v současnosti alternativně provádět pomocí fixní kombinace bazálního inzulinu s analogem GLP-1. Od května 2018 je v České republice dostupná fixní kombinace inzulinu glarginu s lixisenatidem (iGlarLixi pod názvem Suliqua). Na trhu jsou k dispozici dvě pera s různým poměrem dávek, fixní kombinace v poměru 2 IU glarginu k 1 μg lixisenatidu (žluté pero) nebo v poměru 3:1 (zelené pero). Aplikuje se jednou denně. Terapeutická indikace iGlarLixi je v kombinaci s metforminem k léčbě dospělých pacientů s DM2 ke zlepšení glykemické kontroly, pokud metformin samotný nebo v kombinaci s jiným perorálním antidiabetikem nebo s bazálním inzulinem tuto kontrolu nezajišťuje. Hrazena je u nás u nemocných se zachovalou sekrecí inzulinu, u nichž kombinace alespoň jednoho perorálního antidiabetika s bazálním analogem inzulinu v denní dávce alespoň 20 IU po dobu alespoň 3 měsíců nevedla ke kontrole HbA_1c pod 60 mmol/mol.

Simultánní podání v předplněném peru je výhodnější než sekvenční aplikace

Fixní kombinace poskytuje benefit simultánního podání obou složek. To má oproti sekvenční aplikaci řadu farmakodynamických výhod a navíc vede k lepší compliance nemocných. Přímé srovnání simultánního a sekvenčního podávání bazálního inzulinu a GLP-1 analoga bohužel není k dispozici, dostupná je pouze nepřímá extrapolace dat z prodloužení randomizovaných klinických studií. U nemocných po selhání perorálních diabetik s nově podaným bazálním inzulinem jsou to konkrétně sledovaná ramena studie LixiLan-O a GetGoal Duo-1, ze kterých bylo na základě metody tzv. propensity score matching vybráno 87 párů srovnatelných pacientů ve smyslu věku, stadia diabetu a jeho kontroly a dalších charakteristik a tyto páry byly následně porovnány vůči sobě. Ve skupině s fixní kombinací iGlarLixi bylo dosaženo signifikantně výraznější redukce HbA_1c (–1,3 vs. –0,8 %) a cílových hodnot HbA_1c dosáhla větší frakce pacientů (79 vs. 51 %) než u nemocných, kteří užívali bazální inzulin a lixisenatid samostatně. Fixní kombinace iGlarLixi měla rovněž lepší vliv na lačnou glykemii a tělesnou hmotnost pacientů, na rozdíl od nemocných se sekvenčním podáváním. Zároveň se objevil i statisticky nesignifikantní trend výraznější redukce postprandiální glykemie. Nemocní léčení pomocí iGlarLixi měli nižší celkovou spotřebu inzulinu (30 vs. 56 IU) a méně často trpěli gastrointestinálními nežádoucími účinky; výskyt hypoglykemií byl srovnatelný.

Také pacienti dlouhodobě léčení bazálním inzulinem profitují ze simultánního podávání

Obdobné srovnání, tentokrát ze sledovaných větví studií LixiLan-L a GetGoal Duo-2, bylo provedeno také pro nemocné, kteří užívali bazální inzulin již dlouhodobě. I zde bylo pomocí propensity score matching vybráno 241 párů. Pacienti léčení iGlarLixi dosáhli také v tomto srovnání lepší glykemické kontroly ve smyslu redukce HbA_1c (–1,1 vs. –0,6 %) a více z nich snížilo HbA_1c pod cílovou hodnotu (62 vs. 33 %). Z hlediska lačné a postprandiální glykemie a redukce tělesné hmotnosti vykázal iGlarLixi statisticky nesignifikantní superiorní trend. Bazálním inzulinem dlouhodobě léčení diabetici spotřebovali při použití iGlarLixi méně jednotek inzulinu ve srovnání se sekvenčním podáním inzulinu a lixisenatidu (44 vs. 66 IU) a přípravek iGlarLixi byl lépe snášen, opět především ve smyslu gastrointestinálních nežádoucích účinků.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXIV. postgraduálním diabetologickém semináři v Brně přednesl:
MUDr. Jindřich Olšovský, Ph.D.
II. interní klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně