Onemocnění COVID-19 a iktus – souvislost nikoli náhodná

Infekce SARS-CoV-2 může být spojena s postižením jak periferního nervového systému (PNS), tak centrálního nervového systému (CNS). Publikovali o tom koneckonců podrobně i Ellul MA et al. v Lancet Neurol 2020 – k těmto koronavirem vyvolávaným poruchám PNS patří neuropatie, neuritidy či radikulitidy, k postižení CNS pak encefalopatie (kognitivní deficit, psychózy, afektivní poruchy), encefalitida, akutní diseminovaná encefalomyelitida, izolovaná myelitida či vaskulitida. A samozřejmě iktus, nejčastěji ischemický (ale i hemoragický), a to i u pacientů mladých a jedinců bez preexistujících kardiovaskulárních (KV) rizikových faktorů nebo významných komorbidit. V souboru pacientů s nemocí COVID-19 z čínského Wu-chanu vykazovala neurologické symptomy zhruba jedna třetina (dle autorů Mao L et al., JAMA Neurol 2020 – konkrétně 36,4 %), přičemž nejčastěji šlo o závratě (16,8 %) a cefaleu (13,1 %), ale též o anosmii, hypogeuzii a epileptické záchvaty. Iktus byl diagnostikován v 2,8 % analyzovaných případů (v kohortových studiích se objevuje s incidencí 0,9–6 %). U nemocných s kriticky těžkým průběhem onemocnění COVID-19 se přitom klinické symptomy eventuálního iktu detektují jen obtížně, neboť pacienti s tímto stavem jsou často intubováni a sedováni. A ani lehké ikty možná nejsou důsledně zachycovány, a to ani u osob s asymptomatickou či lehkou formou této virózy, neboť mnozí lidé jsou v současnosti v sociální izolaci nebo nejsou ochotni absolvovat příslušná vyšetření.

Jak koroňák vyvolá iktus?

Onemocnění COVID-19 je doprovázeno hyperkoagulačním stavem (tzv. sepsí indukovanou koagulopatií), který je prekurzorem diseminované intravaskulární koagulace a je spojen s prodloužením protrombinového času (PT), elevací D-dimerů a trombocytopenií, avšak bez hypofibrinogenémie (a spíše s elevací fibrinogenu). A má vztah k infekcí indukované (a přehnané) systémové zánětlivé odpovědi neboli „cytokinové bouři“, doprovázející těžký průběh COVID-19 spolu s endoteliální dysfunkcí a mikrotrombózami (s orgánovým selháním, většinou však bez krvácení). U pacientů s COVID-19 a mnohočetnými mozkovými infarkty (a dále i končetinovou ischemií) byly zjištěny antifosfolipidové protilátky, které bývají spojeny s arteriální a venózní trombózou), zvýšení hladiny antikardiolipinových protilátek IgA a zvýšení hladin protilátek IgA a IgG proti beta-2 glykoproteinu I s prodloužením aPTT (aktivovaného částečného tromboplastinového času) a PT a s elevací C-reaktivního proteinu (Zhang Y et al., N Engl J Med 2020). Virus SARS-CoV-2 se svým S (spike) proteinem váže na angiotenzin konvertující enzym 2 (ACE2), čímž v napadeném organismu dochází i k jeho depleci a volné produkci angiotenzinu II, což vede ke zhoršení funkce plic a endoteliální dysfunkci v myokardu i mozku. Přítomnost ACE2 v plicích se snižuje s věkem a toto snížení je výraznější u mužů než u žen (Wang M et al., Gerontology 2014). Tím by snad bylo možné vysvětlit vyšší mortalitu pozorovanou u onemocnění COVID-19 u starších pacientů (především mužského pohlaví) – dochází k vychýlení rovnováhy směrem k prozánětlivým a orgány poškozujícím faktorům. Navíc je ACE2 exprimován mozkovým endotelem a neurony a jeho deplece navozená virem SARS-CoV-2 ke zhoršení akutního iktu predisponuje.

Škodí, kudy chodí

Uvedený virus může vyvolávat i přímé postižení nervového systému, například akutní hemoragickou nekrotizující encefalopatii. A u 20–30 % pacientů vyžadujících hospitalizaci je přítomno i kardiální postižení – SARS-CoV-2 umí vyvolat i kardioembolismus (Akhmerov A et al., Circ Res 2020). Nejtěžší klinický průběh onemocnění COVID-19 bývá mimo jiné u osob s komorbiditami typu arteriální hypertenze, diabetes mellitus, obezita, postižení kardiovaskulárního systému, které jsou současně i rizikovými faktory rozvoje iktu (Aggarwal G et al., Int J Stroke 2020). Srovnáním stavu 174 pacientů s iktem a COVID-19 se srovnatelnými subjekty bez tohoto infekčního onemocnění byla autory Ntaios G et al. (Stroke 2020) zaznamenána vyšší mortalita u osob s COVID-19 (v tomto souboru činila 27,6 %) a také signifikantně vyšší střední hodnoty na škále NIHSS (10 vs. 6 bodů) a mRS (4 vs. 2 body). V jiných zdrojích byl též hlášen těžší průběh iktů a vyšší podíl okluze velkých tepen i vyšší nemocniční mortalita (Yaghi S et al., Stroke 2020).

Pandemie se ovšem podepisuje i na péči o pacienty s cévními mozkovými příhodami (CMP) – dle odborné literatury zajišťuje akutní péči o CMP v plném rozsahu jen menšina zemí a ve většině států světa by se v důsledku nové situace měla provést výrazná reorganizace. Dochází k reprofilizaci části lůžek určených pro neurologické pacienty a osoby s CMP (včetně jednotek intenzivní péče) na lůžka pro nemocné s COVID-19, a to včetně dedikovaného zdravotnického personálu, na mnoha pracovištích byla výrazně nebo zcela omezena možnost poskytovat endovaskulární léčbu a někde se redukuje (nebo i zcela zastavuje) „neurgentní“ péče, a to včetně prevence iktů a kontrol nemocných po CMP (Markus HS et al., Int J Stroke).

Budiž povzbudivé, že v České republice díky robustnímu systému zdravotnictví, reorganizaci systému zdravotní péče s vyčleněním lůžek pro léčbu osob s nemocí COVID-19 a obětavému nasazení zdravotníků dle dostupných údajů k podstatnému zhoršení poskytování péče pacientům s ikty nedošlo (a to ani při rekordním nárůstu počtu nemocných).

Redakčně zpracováno ze sdělení, které během virtuálního 48. českého a slovenského cerebrovaskulárního kongresu přednesl:
prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D.
Neurologická klinika a Komplexní cerebrovaskulární centrum LF UK a FN Hradec Králové