Jak na koronární syndromy v roce 2020?

Byť v praxi nemocní s koronárním syndromem mnohým splývají s pacienty trpícími chronickou ischemickou chorobou srdeční (ICHS), není to totéž. Tito nemocní nemusejí trpět jen ischemií. Dokonce nemusejí vůbec trpět ischemií. Mohou být i asymptomatičtí a onemocnění se u nich může projevit jako nestabilní angina pectoris nebo následně vyústit v infarkt. Nová doporučení pro diagnostiku a management chronických koronárních syndromů (Knuuti J et al., Eur Heart J 2019) zavádějí termín CCS (chronic coronary syndromes) jako na jedné straně stav provázený (stabilní nebo suspektní) ischemií, na straně druhé však i srdeční nemocí se srdečním selháním, vazospasmy, mikrovaskulárním postižením či CCS vzniklé méně (nebo více) než rok po akutním koronárním syndromu (AKS) či revaskularizaci.

Co ještě říkají doporučení z roku 2019?

Guidelines samozřejmě při diagnostice CCS setrvávají u nutnosti posoudit anamnézu a klinický stav pacienta, hned v dalším kroku však doporučují vnímat kvalitu jeho života a neindikovat u těžkých případů (například imobilních osob) další zatěžující vyšetření nebo i revaskularizační léčbu (která by kvalitu života nemocného nezlepšila), nýbrž setrvat u farmakoterapie. I v dalších krocích upřednostňují tyto guidelines postup podložený zdravou logikou – stanovit biochemické parametry (sérový kreatinin, markery zánětu), posoudit renální funkce či vyloučit hypertyreózu. A samozřejmě pokračovat kardiologickými vyšetřeními (elektrokardiogram – EKG, ultrazvukové vyšetření – ECHO). A ne až tak úplně samozřejmě skiagramem hrudníku. Tímto jsou vyděleni pacienti s dysfunkcí levé srdeční komory (LK), u nichž je třeba následně postupovat agresivněji ve smyslu správného managementu srdečního selhání. Dalším krokem je posouzení pretestové pravděpodobnosti existence koronární nemoci (která se liší dle věku, pohlaví a symptomů pacienta) a teprve poté se má lékař zabývat specifickou diagnostikou.

A jak je to s tou ischemií?

Jako červená nit se zmíněnými guidelines vinou zmínky o využívání koronární výpočetní tomografie (CT), která je doporučovanou metodou průkazu ICHS (samozřejmě jen v případě dostupnosti), a jsou uváděny i další metody perfuzního funkčního zobrazování případné myokardiální ischemie – a to včetně SPECT, PET a zátěžové magnetické rezonance, v České republice ne vždy realizovatelných – či zátěžové ECHO, realizovatelné poměrně jednoduše i u nás. Také v těchto doporučeních jsou však preferovány neinvazivní zobrazovací metody (CT angiografie, funkční testy) před zátěžovým EKG (pro jeho nízkou senzitivitu a specificitu). K invazivní koronarografii by se mělo přistupovat jen při vysoké míře suspekce na ICHS. K ověření významnosti detekované stenózy by měly být k dispozici funkční testy typu průtokové frakční rezervy – FFR nebo iwFR.

A terapie?

Co se revaskularizace týká, guidelines ji zmiňují prakticky jen na jednom místě (a odvolávají se i na předchozí doporučení z roku 2018) s tím, že neslouží jen k řešení hemodynamicky signifikantních stenóz, ale má se indikovat i ke zlepšení kvality života a prognózy i jiných nemocných – s polyvaskulárním onemocněním, proximální stenózou ramus interventricularis anterior, či postižením kmene nebo s velkým rozsahem ischemie (i s přihlédnutím ke kvalitě funkce LK).

Farmakoterapie se odvíjí od toho, zda terapeutovi jde o zlepšení prokrvení, prevenci dalších příhod nebo například zabránění remodelace LK a progrese aterosklerózy (protidestičková terapie, antikoagulancia s kyselinou acetylsalicylovou, blokáda systému renin–angiotenzin, hypolipidemika).

U antiischemické léčby je třeba posoudit hemodynamický profil nemocného (tepová frekvence, krevní tlak, převodní poruchy) a zvážit možné nežádoucí účinky léčby, potenciální interakce i její dostupnost. Jako první linie léčby jsou zde uvedeny beta-blokátory a blokátory kalciových kanálů (jsou doporučeny jednotlivé podtypy dle převládající srdeční frekvence), ve druhé linii pak jejich kombinace a do druhé linie byly odsunuty i dlouhodobě působící nitráty (a ivabradin, pokud nemocný beta-blokátory netoleruje nebo jimi není možné dosáhnout bradykardizujícího efektu). Nitráty pochopitelně nejsou doporučovány u nemocných s obstruktivní kardiomyopatií.

V protidestičkové léčbě jsou upřednostňovány prasugrel a tikagrelor před klopidogrelem a doporučuje se skórovat pacienty na riziko krvácení v první době a poté po 12 měsících k odhalení možné ischemie. Pokud pacient nekrvácí a léčbu toleruje, může dlouhodobou protidestičkovou terapii užívat i po 12 měsících od akutní příhody. U nemocných s vysokým/středním rizikem ischemie a nízkým rizikem krvácení je možné preventivně využít duální protidestičkovou léčbu (DAPT) v dlouhodobém horizontu.

U pacientů s fibrilací síní dochází k odklonu od triple terapie (s výjimkou periprocedurálního podávání) a příklonu k používání přímých perorálních antikoagulancií (DOACs).

V hypolipidemické léčbě nyní existují doporučení obsahující nové cílové hodnoty pro LDL-cholesterol (< 1,4 mmol/l a redukci o 50 % výchozí hodnoty, či až < 1,0 mmol/l u pacientů s opakovanými příhodami) a další podporu statinové terapie.

Doporučení z roku 2019 obsahují i tabulku s algoritmem pro sledování nemocných a každý (ambulantní i neambulantní) kardiolog si na tomto podkladě jistě vyhodnotí, zda jeho nemocní dostávají správnou a adekvátně stratifikovanou léčbu.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 4. sjezdu České asociace ambulantních kardiologů v Olomouci přednesl:
prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., FESC, FCMA
II. interní klinika – klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze