Co je nového v inzulinové léčbě?

V inzulinové terapii v současnosti dominují inzulinová analoga, přičemž požadavky na ta krátkodobě působící se neustále zvyšují – ať už jde o zrychlení nástupu účinku, možnost aplikace těsně před jídlem a během něj nebo o maximální ovlivnění postprandiální glykemie. Z nové generace jsou nyní dostupné ultrarychlý inzulin aspart (Fiasp) a od loňského roku také ultrarychlý inzulin lispro (Lyumjev). Oproti konvenčnímu inzulinu lispro (Humalog) prokázal ve farmakokinetických a farmakodynamických studiích o 5 minut rychlejší začátek účinku, což vedlo k 6násobně vyšší expozici v prvních 15 minutách po injekci. Trvání expozice přitom bylo s přípravkem Lyumjev o 51 minut kratší, dokumentováno bylo taktéž až 4násobné zvýšení množství infuze glukózy během prvních 30 minut.

V klinickém programu PRONTO u pacientů s diabetem 1. a 2. typu byla potvrzena non-inferiorita ultrarychlého inzulinu lispro oproti klasickému inzulinu lispro, neboť ve 26. týdnu léčby došlo ke srovnatelnému poklesu glykovaného hemoglobinu (HbA_1c). U diabetiků 1. typu se navíc ukázalo, že při podávání přípravku Lyumjev došlo hodinu, respektive 2 hodiny, po jídle k statisticky signifikantnímu snížení postprandiální glykemie v porovnání s přípravkem Humalog.

Kombinace bazálního a rychle působícího inzulinu

Pokud se týká dlouhodobě působících inzulinových analog druhé generace, k dispozici jsou inzuliny glargin 300 U/ml (Toujeo) a degludek 100, respektive 200 U/ml (Tresiba), které mají prakticky bezvrcholový průběh, protrahovaný účinek až 48 hodin, nízké riziko hypoglykemií či variabilitu účinku a jeho předvídatelnost. Také na dlouhodobě působící inzuliny jsou však kladeny další požadavky, například větší flexibilita aplikace, delší poločas účinku, stabilní farmakokinetický a farmakodynamický profil, srovnatelný každodenní efekt nebo ještě nižší riziko hypoglykemií. Cílem je zlepšit adherenci k léčbě na straně pacienta a překonat klinickou netečnost (inercii) na straně lékaře. Snaha o redukci počtu injekcí vedla k vývoji kombinovaných přípravků. Jedním z nich je kombinace inzulinu degludeku s inzulinem aspartem (IDegAsp, Ryzodeg), který byl v klinických studiích porovnáván s bifázickým inzulinem aspartem (NovoMix 30) nebo s IDeg + Asp v intenzifikovaném inzulinovém režimu. Z metaanalýzy Haluzíka M et al., publikované v časopisu Diabetes, Obesity & Metabolism roku 2018, vyplývá, že u diabetiků 2. typu vedl Ryzodeg ke snížení glykemie na lačno i počtu potvrzených a nočních hypoglykemií, a to bez závislosti na vstupní hodnotě HbA_1c, trvání diabetu nebo BMI.

Bazální inzulin aplikovaný jednou týdně

V klinických hodnoceních fáze I nebo II je nyní několik bazálních inzulinových analog s poločasem až jednoho týdne, tedy výrazně delším v porovnání s první (cca půl dne) nebo druhou generací (cca 1 den). Jedním z těchto přípravků je inzulin ikodek; za prodloužením jeho účinku stojí silná, reverzibilní vazba na albumin (obdobně jako u inzulinů degludek a detemir) s následným pomalým, kontinuálním uvolňováním. Na kongresu ADA 2020 představili Rosenstock J et al. výsledky studie porovnávající inzulin ikodek aplikovaný jednou týdně s inzulinem glarginem 100 U/ml (Lantus), aplikovaným jednou denně u diabetiků 2. typu doposud léčených pouze perorálními antidiabetiky. Bylo prokázáno, že oba inzuliny mají podobný efekt na snížení glykemie a podobný bezpečnostní profil. Ve 26. týdnu nebyly zaznamenány statisticky signifikantní rozdíly ve změně HbA_1c, glykemie nalačno ani hmotnosti. Srovnatelné bylo i zlepšení 9bodového glykemického profilu, ačkoli při podávání inzulinu ikodeku byly 90 minut po snídani a po obědě evidovány nižší koncentrace glukózy v krvi. Počet těžkých nebo klinicky významných hypoglykemií byl nízký s oběma přípravky. S aplikací inzulinových analog jednou týdně se pochopitelně pojí několik dosud nezodpovězených otázek – ať už se jedná o zhoršení inzulinové rezistence, riziko nádorových onemocnění, úpravy dávek či vysazení v případě hypoglykemie, interkurentních onemocnění nebo fyzické aktivity –, které budou vyžadovat další klinická hodnocení.

Vliv sérové koncentrace albuminu na riziko hypoglykemie

Na to, jak pomocí sérové koncentrace albuminu odhadnout zvýšené riziko hypoglykemie u diabetiků 2. typu, léčených inzulinem degludekem 100 U/ml nebo inzulinem glarginem 300 U/ml a sledovaných s využitím kontinuální monitorace glukózy, se zaměřila menší japonská práce Kawaguchiho Y et al., publikovaná v časopisu Diabetes Therapy v roce 2019. Autoři zjistili, že mezní hodnota sérového albuminu, spojená s vyšším průměrným procentem času stráveného v hypoglykemii přes den i v noci, činila u nemocných léčených inzulinem degludekem 38 g/l, což je spodní hranice normy.

Oba dva přípravky – Toujeo a Tresiba – byly již dříve srovnávány v 24. týdenní „head-to-head“ klinické studii BRIGHT u dospělých s nedostatečně kompenzovaným diabetem 2. typu a dříve neléčených inzulinoterapií (Cheng YJ et al., Diabetes 2018). Z výsledků vyplynulo, že v celém sledovaném soboru vykázaly oba inzuliny podobnou úroveň kontroly HbA_1c. Nicméně v podskupinách diabetiků ve věku ≥ 70 let nebo s poruchou renálních funkcí byla pozorována větší, kliniky významná redukce HbA_1c při podávání inzulinu glarginu 300 U/ml, a to bez nárůstu rizika hypoglykemie.

Inzulinoterapie u diabetiků s COVID-19

Vysoce aktuálním tématem je řešení inzulinoterapie u hospitalizovaných diabetiků s onemocněním COVID-19 ve středně těžkém až těžkém stavu. Důležité je velice podrobně znát pacientův zdravotní stav, včetně všech symptomů a obtíží souvisejících s infekcí novým typem koronaviru, což často značně omezuje volbu kombinační antidiabetické léčby (sulfonylurea, metformin, inkretiny, glifloziny). Obvykle dominuje inzulinoterapie s výběrem nových generací inzulinů s menšími riziky hypoglykemií a větší flexibilitou podání.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na webináři Novinky v diabetologii 2021 přednesla:
MUDr. Alena Adamíková, Ph.D.
Diabetologické centrum, Interní oddělení Nemocnice Tomáše Bati ve Zlíně