Jaké poučení nabízí pandemie COVID-19 pro léčbu diabetu?

Souvislost mezi diabetem 2. typu (DM2) a horšími výsledky u pacientů s virovými infekcemi není překvapivá, protože hyperglykemie determinuje kontrolu viremie i zánětu a zvyšuje morbiditu i mortalitu. Bylo prokázáno, že pacienti s diabetem jsou obecně náchylnější k infekcím a vykazují horší prognózu, jakmile jsou infikováni, ve srovnání s nediabetickou populací (Kumar Nathella P, Babu S, Immunology 2017;152:13–24; Xu M et al., Physiol Rev 2019;99:893–948). Tato vyšší vnímavost byla již dříve pozorována u jiných koronavirových epidemií. Například u pacientů s těžkým akutním respiračním syndromem (SARS) byl současně přítomný DM2 nezávisle asociován se špatnou prognózou těchto nemocných (mezi pacienty, kteří podlehli SARS, bylo významně vyšší procento osob s DM2 než mezi těmi, kteří přežili). Jaké závěry přináší retrospektivní analýza dat nemocných s COVID-19, kterou Zhu L et al. recentně publikovali v časopise Cell Metabolism?

Vliv kompenzace diabetu na prognózu nemocných s COVID-19

Hlavním cílem čínské retrospektivní, multicentrické studie, do níž bylo zařazeno 7 337 jedinců s COVID-19 z 19 nemocnic v provincii Hubei, bylo zjistit, jak koncentrace glukózy v krvi ovlivňuje klinické výstupy u diabetiků infikovaných virem SARS-CoV-2. Ze sledovaného souboru mělo již diagnostikovaný DM2 celkem 952 osob (z toho 53,6 % mužů), což odpovídá prevalenci 13 %, korelující s celonárodními daty v Číně. Pro další hodnocení byla následně použita data 810 diabetiků, u nichž byly dostupné podrobnější údaje o kontrole glykemie. Medián věku činil 62 let u diabetiků, respektive 53 let u nediabetiků, medián BMI 24,7, resp. 23,4 kg/m², a medián doby trvání od prvního příznaku COVID-19 po přijetí do nemocnice 10 dnů pro obě skupiny. K hlavním symptomům se řadily horečka (71,8 %), kašel (63,5 %), únava (32,3 %) a dušnost (16,1 %), přičemž poslední dva jmenované příznaky byly zaznamenány výrazně početněji právě u diabetiků s COVID-19. Ti měli také vyšší výskyt komorbidit, jako jsou hypertenze (53,4 vs. 19,7 %), ischemická choroba srdeční (13,7 vs. 3,7 %), cerebrovaskulární nemoci (5,6 vs. 1,5 %) nebo chronické onemocnění ledvin (4,9 vs. 1,3 %), a rovněž bilaterálních plicních lézí (88,1 vs. 80,4 %).

Dopady na laboratorní a klinické ukazatele

Z laboratorních vyšetření vyplynulo, že podle očekávání byl medián hodnoty glykemie signifikantně vyšší ve skupině diabetiků oproti nediabetikům, a to 8,3 vs. 5,2 mmol/l, stejně jako HbA_1c 7,9 vs. 6,1 %. U jedinců s DM2 byly mimo jiné taktéž pozorovány lymfopenie (44,5 vs. 32,6 %), zvýšené sérové markery indikující zánět, konkrétně CRP (57 vs. 42,4 %) a prokalcitonin (33,3 vs. 20,3 %), nebo častěji saturace kyslíkem pod 95 % při přijetí (18,8 vs. 13,2 %).

Dále se ukázalo, že nemocní s DM2 vyžadovali podstatně intenzivnější hospitalizační léčbu, aby zvládli příznaky COVID-19. Týkalo se to nejen větší potřeby podávání farmakoterapie včetně antibiotik (61,3 vs. 56,9 %), ale také inhalace kyslíku (76,9 vs. 61,2 %) a neinvazivní (10,2 vs. 3,9 %) i invazivní umělé plicní ventilace (3,6 vs. 0,7 %). Diagnóza DM2 rovněž korelovala s vyšším rizikem mortality a morbidity. Úmrtnost během hospitalizace činila 7,8 vs. 2,7 % v neprospěch diabetiků, přičemž mortalita ze všech příčin u nich byla po adjustaci přibližně 1,5násobná (HR 1,49). Diabetici byli také častěji ohroženi syndromem akutní dechové tísně (ARDS), akutním poškozením srdce či ledvin, septickým šokem nebo diseminovanou intravaskulární koagulací.

Závěry analýzy samotné kohorty s DM2

Pokud se zaměříme na samotnou kohortu diabetiků, bylo prokázáno, že dobře kontrolovanou glykemii (horní limit ≤ 10 mmol/l) mělo 282 jedinců (z toho 48,2 % mužů), špatně pak 528 osob (z toho 56,4 % mužů). V první skupině činil medián koncentrace glukózy v krvi 6,4 mmol/l oproti 10,9 mmol/l ve skupině druhé, HbA_1c 7,3 vs. 8,1 %. Nemocní s lépe kompenzovaným diabetem 2. typu měli taktéž signifikantně nižší výskyt lymfopenie (30,5 vs. 49,6 %), méně často sníženou saturaci kyslíkem (12,6 vs. 22,7 %) nebo zvýšenou koncentraci CRP (47,5 vs. 59,5 %) či prokalcitoninu (24,2 vs. 35 %). Dále nemuseli být tak intenzivně léčeni, což s sebou neslo nižší míru indikace farmakoterapie včetně antivirotik (62,8 vs. 71,2 %) a antibiotik (53,2 vs. 66,5 %), inhalace kyslíku (70,2 vs. 83,5 %), neinvazivní (4,6 vs. 11,9 %) či invazivní ventilace (0 vs. 4,2 %) nebo extrakorporální membránové oxygenace (0 vs. 0,8 %).

Důležitým zjištěním bylo, že dobře kontrolovaná glykemie redukuje riziko úmrtí či rozvoje komplikací. Hospitalizační mortalita činila 1,1 vs. 11 % ve prospěch jedinců s dobře kompenzovaným DM2, mortalita ze všech příčin pak byla u této skupiny po adjustaci velmi nízká (HR 0,14). Prokázán byl rovněž méně častý výskyt ARDS, akutního poškození srdce či ledvin, septického šoku a jiných obtíží.

Jak přistupovat k diabetikům s COVID-19?

Je tedy zřejmé, že u pacientů s DM2 infikovaných virem SARS-CoV-2 je špatná glykemická kontrola asociována s horšími klinickými výsledky i vyšším rizikem mortality a morbidity. Závěry studie dále naznačují, že správný management koncentrace glukózy v krvi může být jedním z efektivních přístupů ke zlepšení prognózy pacientů s COVID-19 a již diagnostikovaným DM2, který je významným rizikovým faktorem této nové nákazy.

Zdroj: Zhu L et al. Association of blood glucose control and outcomes in patients with COVID-19 and pre-existing type 2 diabetes. Cell Metab 2020;31:1068–1077.e3; pii: S1550-4131(20)30238-2; doi: 10.1016/j.cmet.2020.04.021. [Epub ahead of print]